癌癥晚期患者痛苦指標及構建*

□ 徐曉微 XU Xiao-wei 黃道瓊 HUANG Dao-qiong 姚海欣 YAO Hai-xin 翟銀平 ZHAI Yin-ping 陳瑜 CHEN Yu

癌癥患者是一個特殊的群體，病程較長且醫療費用昂貴，生命質量差，終末期患者都承受著巨大痛苦[1]。目前，尚無評價癌癥終末期患者痛苦的合適指標[2]，影響癌癥終末期患者護理需求分析、照護實踐及工作質量評價[3-4]。疼痛和焦慮是影響癌癥患者痛苦程度的直接因素[5-6]，疼痛程度采用數字或臉譜直接評分，而焦慮是采用量表問答后，計算總分。因此，這兩類評分工具無法直接合并，如果把兩方面的評分結果直接相加，可以在一定程度上反映患者的痛苦程度[7]。但是，如果想了解是哪一方面影響較嚴重，以便采取相應的護理措施時，就難以直觀獲得。本研究基于疼痛和焦慮評分，借用向量合成一個指標，用向量的模長代表患者的痛苦程度，向量角的大小指示疼痛和焦慮對痛苦程度的影響比重。這樣，就可同時得知痛苦程度及原因，不僅能實現患者狀態評估，而且方便制定護理策略。

數據的采集與向量運算

1.疼痛采用臉譜評分。疼痛強度可以通過量化的方法進行評定。分為目測類比評分法(Visual analogue scale，VAS)[8]、口述分級評分法(Verbal rating scale，VRS)、數字評分法(Numeric rating scale，NRS)[9]等。本研究采用我院癌痛管理常用的臉譜評分(圖1)疼痛分值在1～10之間，0：無痛；1～3：輕度疼痛(睡眠不受影響)；4～6：中度疼痛(睡眠受影響)；7～10：重度疼痛(嚴重影響睡眠)。分值越大，說明疼痛程度越嚴重。

圖1 癌痛評估臉譜

2.焦慮評分采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[10]。HAMA主要針對軀體性和精神性兩大類因子的分析，量表包含了部分抑郁測評條目，如抑郁心境、軀體性焦慮、胃腸道癥狀及失眠等。其總分能較好地反映癌癥晚期患者焦慮和抑郁相伴隨的癥狀群的嚴重程度。按照我國量表協作組提供的資料：總分≥29分表示有嚴重焦慮；≥21分表示肯定有明顯焦慮；≥14分表示肯定有焦慮；≥7分表示可能有焦慮；小于＜7分表示沒有焦慮癥狀。

3.數據的轉化

3.1 兩個指標的權重分配。由臨床醫生7人、護理專家7人、患者本人、患者親屬7人、心理學專家7人，組成評估小組。每位專家獨立賦值疼痛和焦慮在患者痛苦因素構成中的權重。根據認知心理學理論，分為7個等級，結果見表1。最后確定疼痛與焦慮對痛苦程度的影響程度為3∶1[7]。

表1 疼痛和焦慮在患者痛苦中的權重

3.2 數據的標準化。疼痛程度最高評分是10分，焦慮最高評分是56分，采用各自相對得分法標準化，把兩者得分除以各自的最高分[4]。因為向量合成時涉及乘法運算，為方便數學運算，所以將結果均擴大10.0倍，相對分值均調為10.0分。再根據上文的調查結果，疼痛和焦慮對痛苦程度的貢獻比為3∶1，相當于將疼痛分值再擴大3.0倍，再與焦慮評分合并計算。例如：患者的疼痛評分為9分、8分、5分、4分，轉化后分別為27.0分、24.0分、15.0分、12.0分。如果同時間點的焦慮評分為28分、30分、40分、50分，轉化后分別為5.0分、5.4分、7.1分、8.9分。當把疼痛與焦慮組成的數對表示為A(27.0，5.0)，B(24.0，5.4)，C(15.0，7.1)，D(12.0，8.9)，這樣就組成了二維向量，命名為痛苦向量，不過還不夠直觀。

4.向量的合成。根據數學理論，任何一個數都可以看作一個向量，而向量的加法遵循平行四邊形規則。本研究根據這一規則把影響疼痛和焦慮的向量相加。同時，還能看出哪個因數影響較大的坐標向量(如圖2)可以轉化為用向量模長和向量角θ=arctan(y/x)表示，那么向量的模長可以代表痛苦的程度，如圖2中的向量OA、OB、OC、OD模長分別為27.5，24.6，16.6和14.9。那么痛苦程度分別為A＞B＞C＞D，向量角從大到小剛好相反，θD＞θC＞θB＞θA，對應的是疼痛的影響程度越來越大，但向量角不同，因此可以區分痛苦的影響因素。

圖2 不同程度焦慮和疼痛對痛苦的影響

基于向量的痛苦指數特征

1.模長與痛苦程度。向量有多種表示法，比較直觀的是用模長和向量角，即可以表示為(r，θ)。根據模長公式，這是一個增函數，模長代表痛苦程度。從公式可以看出痛苦程度隨疼痛或焦慮的增加而變得更嚴重，公式設計時疼痛∶焦慮=3∶1，意味著疼痛的影響比焦慮大，這些特征與臨床觀察到的實際表現相符[5]。因為存在痛苦評分和焦慮評分2個變量，所以需要用三維坐標來觀察。假設有表2數據，對應的曲線是圖3左圖，模長隨痛苦評分和焦慮評分的增加而增加。用公式z = SQRT(9*x2+100*y2/3136)計算模長，當 x∈[1，10]，y∈[10，56]，模長在一個平面內(圖3右圖)，痛苦程度有個變化范圍。

表2 考察模長變化特點的疼痛和焦慮模擬數據

2.向量角與痛苦因素的識別。用表3的數據計算，最大向量角的點為(3，10)，此時向量角1.3 (本文的向量角均按弧度單位計算 )，中間 (3，1)，(15，5)和 (30，10)的向量角都是 0.3，也就是向量角大于0.3時，焦慮的影響增大，小于0.3時，疼痛的影響變大，見表3。

表3 向量角的變化規律

討論

減輕患者痛苦是癌癥晚期患者照護中的重要工作。一般情況下，患者的痛苦來自軀體、精神和社會三方面[6-7]。目前仍缺乏既能定量評價痛苦程度，又能了解痛苦原因的工具[11]。據研究，晚期癌癥患者中，大約80%伴有劇烈疼痛，70%伴有嚴重的焦慮和抑郁[12-13]。本研究以疼痛和焦慮評分為基礎，初步構建痛苦程度評價的數學模型，該模型以疼痛評分和焦慮評分組成向量，用向量模長表示痛苦程度，向量角大小反映疼痛和焦慮對該痛苦程度的貢獻(見圖2)。

反映痛苦程度的數學模型可以有多種選擇，本研究采用向量法合成，比最簡單的直接相加有3方面優點：(1)更接近臨床實際。疼痛和焦慮評分嚴重到一定程度時，分值往往變化不大，我們對患者痛苦現象的觀察也類似，嚴重到一定程度只能說“十分痛苦”，再增加一點也無法分辨。如果用分值直接相加，總分將呈線性增長，這與事實不符。用本研究的向量法，模長到一定數值后會進入平臺階段，也就是痛苦的程度趨于最大值，與臨床的觀察一致。(2)用向量表示能同時了解痛苦程度和影響因素。模長越大痛苦程度越嚴重(見表2和圖3)，向量角越大焦慮影響越大，分界點是0.3弧度(見表3)。(3)可以擴展到多因素合成，使評估結果更準確。本研究只采用疼痛和焦慮兩方面數據，所以用二維向量，當采用的基礎評分是多方面時，也可以用多維向量表示。

該模型能同時反映痛苦程度和痛苦的原因，前一指標反映護理質量，后一指標用于制定護理策略，如果以疼痛為主需要止痛，以焦慮為主需要抗焦慮。本文主要不足是納入的因素只有疼痛和焦慮。但已經可以反映大部分的情況，如果納入更多的因素建模，描述的精度會更高。