慢性病管理對患者疾病診療及經濟負擔的影響研究

□ 毛小媛 MAO Xiao-yuan 吳件姿 WU Jian-zi 金碧霞 JIN Bi-xia

慢性病是威脅居民健康、造成居民負擔的主要疾病，包括：心腦血管疾病、呼吸系統疾病、代謝性疾病、癌癥、神經精神疾病等，不僅給患者帶來身心痛苦、影響生活質量，同時給患者及其家庭、社會帶來經濟負擔[1-2]。按照國務院辦公廳印發的《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》要求，本院針對多種慢性疾病逐步制定了管理方案，現以慢阻肺、冠心病兩種常見易反復住院的慢性病管理為例，分析慢性病管理方案實施后對患者年住院次數及住院天數、年醫療費用、自我感受負擔、照顧者負擔及患者生活質量的影響。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年1月至2018年12月200例慢性病患者為研究對象，其中2017年1月—12月為慢性病管理方案實施前，2018年1月—12月為慢性病管理方案實施后。患者納入標準：(1)經臨床診斷為慢阻肺或冠心病；(2)年齡35～75歲；(3)本市常住居民；(4)于2017年之前在本院建立健康檔案并接受治療及隨訪；(5)意識清楚、認知正常；(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在聾啞、聽力下降、精神異常等溝通障礙；(2)合并嚴重臟器功能衰竭、癌癥晚期；(3)不配合研究、隨訪。脫落或剔除標準：疾病短期內急劇惡化，中途失訪。最終獲得186例有效隨訪病例，其中男性102例、女性84例；單純慢阻肺81例、單純冠心病74例、慢阻肺合并冠心病31例；合并2型糖尿病36例、高血壓41例；年齡35～75歲，平均年齡(61.82±10.64)歲；病程1～16年，平均病程(5.16±2.08)年；初中及以下84例、中專及高中63例、本科及以上39例。

2.方法。慢性病管理方案實施前，患者進行常規管理，包括建立健康檔案、每個月進行一次電話隨訪，了解患者病情、給予常規慢阻肺或冠心病用藥、飲食、運動、自我監測及復查等相關指導，針對患者疑問給予解答。

慢性病管理方案的制定以三級預防理論與知信行理論為指導[3-4]，制定不同慢性病管理方案，根據不同患者情況針對性細化方案內容，并嚴格按照每位患者管理計劃進行干預，主要內容如下：

2.1 慢阻肺。(1)一級管理(針對危險因素的管理)：強調吸煙、空氣污染、職業暴露(如煤礦、建筑、造紙、棉紡、谷物運輸)等危險因素對慢阻肺的危害，告知患者合理飲食、運動及預防感染等的重要性，讓患者了解危險因素，建立健康信念，自覺避免危險因素接觸，保持良好健康行為；以戒煙為例，幫助患者制定針對性戒煙計劃表(如一次戒煙困難者，制定一周戒煙行動計劃表，詳細記錄每天吸煙時間、吸煙次數、吸煙數量，采取逐步戒煙方式，分三步：①讓患者推遲早上吸第一支煙時間、以后每天比前一天再推遲些。②逐步減少每天吸煙數量。③一周內完全不吸煙。不斷重復上述“一周戒煙行動”，直到完全戒煙。同時，提供戒煙咨詢及相關社會支持(如建立微信交流群、定期門診咨詢等)，給予替代療法(如尼古丁替代療法)促進患者戒煙行為；每月進行2～3次隨訪，了解戒煙情況，給予督促及鼓勵。(2)二級管理(規范治療)：根據患者情況選擇個體化治療方案，主要包括藥物治療，如支氣管擴張劑(長效β2受體激動劑、抗膽堿能藥)、抗炎藥物(吸入糖皮質激素)、化痰藥物、抗氧化劑以及家庭氧療、免疫治療、呼吸功能鍛煉及正確排痰等，告知患者長期治療的必要性，樹立患者規范治療信念，并給予正確用藥、氧療及功能鍛煉技巧等指導，促進規范治療行為；每個月進行一次隨訪，評估患者規范治療情況，針對性進行指導。(3)三級管理(定期檢查)：強調復查的重要性，主動尋求復查，患者至少每6個月進行一次以下內容復查，主要包括：肺功能情況、運動耐量、血氧飽和度、并發癥發生情況、急性加重頻率、營養狀況、疾病對心理健康影響、患者疾病自我管理能力、吸入劑使用操作及呼吸鍛煉技巧等，并根據復查結果，調整干預方案，必要時可強化相關檢查內容。

2.2 冠心病。(1)一級管理(針對危險因素的管理)：告知患者冠心病常見危險因素，包括吸煙、不良飲食(高糖、高脂、高熱量、高鹽、飲酒等)、肥胖、不良運動習慣、不良情緒(焦慮、抑郁、憤怒等)、基礎疾病(高血壓、高血脂、糖尿病、代謝綜合征等)，使患者意識到危險因素對疾病發生及發展的危害，主動避免或減少危險因素接觸；幫助患者制定戒煙、飲食及運動等計劃，規范健康行為；每月隨訪2～3次，評估患者健康行為，給予意見指導。(2)二級管理(規范治療)：針對性選擇藥物治療，包括抗血小板治療、降脂藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類、抗心律失常治療等，告知患者堅持用藥的必要性，對藥物用法、用量及時間等進行正確指導；每月隨訪一次，評估用藥行為，給予指導，促進規范用藥。(3)三級管理(定期檢查)：強調復查對評估疾病風險、了解疾病控制情況等重要性，樹立自我檢查及復查意識；患者每月均有血壓、血糖、血脂、血尿酸等監測記錄，至少每6個月進行一次心電圖、心臟彩超、動脈硬化程度評估、平板運動試驗、心功能評估、并發癥發生情況、急性事件發生頻率等檢查或評估；并根據復查結果，調整干預方案。

3.觀察指標。住院次數及時間：統計所有患者接受慢性病管理方案前后，年住院次數及住院天數。

經濟負擔：以患者年醫療費用說明經濟負擔，包括門診及住院醫療費用、檢查費用、藥品費用、護理費用的總和，統計患者接受慢性病管理方案前后年醫療費用。

自我感受負擔及照顧者負擔：慢性病管理方案實施前后，采用自我感受負擔量表(Self- Perceived Burden Scale，SPBS)[5]評價患者自我感受負擔。該量表由患者自行填寫，包括：身體因素維度(2個條目)、情感因素維度(5個條目)、經濟負擔維度(3個條目)共3個維度，10個條目。采用5級評分法，計1～5分，得分范圍為10～50分。得分越高，說明患者自我感受負擔越重。采用Zarit照顧者負擔量表(ZBI)[6]評價照顧者負擔。該量表由患者直接照顧者填寫，包括角色負擔維度(10個條目)、個人負擔維度(12個條目)，共2個維度，22個條目。采用5級評分法，每個條目計0～4分，得分范圍為0～88分。得分越高，說明照顧者負擔越重。

生活質量：慢性病管理方案實施前后，采用世界衛生組織生活質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[7]評價患者生活質量。該量表包括26個條目，采用5級評分法，計1～5分，最后所得總分轉換為百分制，得分越高，說明患者生活質量越好。

4.統計學方法。采用SPSS18.0統計學軟件，符合正態分布計量資料用(±s)描述，實施前后比較行配對樣本t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.慢性病管理方案實施前后，患者年住院次數及住院天數比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年住院次數及住院天數均顯著少于實施前(p＜0.05)。見表1。

表1 患者年住院次數及住院天數

2.慢性病管理方案實施前后，患者年醫療費用比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者年醫療費用顯著低于實施前(p＜0.05)。見表2。

表2 患者年醫療費用(元，±s)]

表2 患者年醫療費用(元，±s)]

類別 實施前 實施后 t p慢阻肺(n=81)21898.65±4421.34 18788.51±3976.42 4.707 ＜0.01冠心病(n=74)17564.81±3180.94 15074.52±2792.13 5.295 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31)29185.64±4926.82 25376.49±3824.91 3.400 ＜0.01

3.慢性病管理方案實施前后，患者自我感受負擔及照顧者負擔評分比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者SPBS評分及ZBI評分均顯著低于實施前(p＜0.05)。見表 3。

4.慢性病管理方案實施前后，患者生活質量比較。慢性病管理方案實施后，慢阻肺、冠心病或慢阻肺合并冠心病患者WHOQOL-BREF評分均顯著高于實施前(p＜0.05)。見表4。

表3 患者自我感受負擔量表及Zarit照顧者負擔量表評分(分，±s)

表3 患者自我感受負擔量表及Zarit照顧者負擔量表評分(分，±s)

類別 量表 實施前 實施后 t p慢阻肺(n=81)SPBS 36.23±7.17 28.82±5.84 7.212 ＜0.01 ZBI 27.71±5.12 23.52±4.67 6.055 ＜0.01冠心病(n=74)慢阻肺合并冠心病(n=31)SPBS 35.34±6.92 27.29±5.02 8.100 ＜0.01 ZBI 29.72±5.59 24.43±4.82 6.165 ＜0.01 SPBS 42.94±8.06 37.22±7.47 4.478 ＜0.01 ZBI 31.68±6.25 26.75±5.59 5.058 ＜0.01

表4 患者生活質量測定量表簡表評分(分，±s)

表4 患者生活質量測定量表簡表評分(分，±s)

類別 實施前 實施后 t p慢阻肺(n=81) 53.92±10.46 60.51±12.32 3.670 ＜0.01冠心病(n=74) 51.04±9.21 57.85±11.34 4.010 ＜0.01慢阻肺合并冠心病(n=31) 47.72±9.81 54.04±11.28 2.354 ＜0.05

討論

有數據顯示，我國60歲以上老年人群60%～70%存在慢性病史，慢性病所致死亡人數占總死亡人數的86.6%，慢性病的綜合管理已提升到國家戰略的高度[8]。慢性病的發生、發展是個人行為與環境因素的綜合結果，其管理核心在于促進個人健康行為并加大環境支持力度。但目前并無統一、規范的慢性病管理模式，探索有效的慢性病管理理論框架及管理模式是當前亟待解決的問題[9]。

慢阻肺與冠心病是臨床常見的兩類容易因各種誘因、不良行為等導致反復急性發作、入院的慢性病。不僅增加患者痛苦，還給患者帶來沉重經濟負擔及家庭負擔，嚴重時可致患者死亡[10]。本研究結果顯示，對慢阻肺、冠心病患者實施慢性病管理方案后，患者年住院次數及住院天數顯著少于實施前，年醫療相關直接經濟費用顯著低于實施前，說明實施慢性病管理可減少患者住院次數、縮短住院天數、減輕經濟負擔。分析原因，實施慢性病管理方案以三級預防理論及知信行理論模式為指導，在三級預防理論中，通過危險因素干預，可以促進健康行為，減少或消除疾病誘因，從而降低患者反復加重或急性發作風險；通過規范治療，可更好的控制患者病情，緩解病情進展；通過定期檢查，能及時了解患者病情控制情況、評估患者急性發作風險，利于干預方案調整，最終減少患者反復發作入院次數、縮短入院時間，從而減少患者直接醫療費用，減輕經濟負擔。同時，管理方案以知信行理論模式為指導，向患者傳播相關健康知識，促進患者形成正確健康信念及積極態度，并配合科學、詳細及可行的管理計劃，利于患者形成健康行為，最終增強慢性病管理效果，達到管理目標。

慢阻肺、冠心病等慢性病患者因自理能力下降，往往需要家庭、社會提供照顧，給予其生理、情感及經濟等方面的支持。在日常生活中，不少患者因對家庭依賴較重容易產生挫敗感、內疚感，擔心自己拖累家人、成為家庭負擔。而自我感受負擔過重可進一步影響患者身心健康，不利于疾病管理[11]。同時，家庭照顧者在照顧患者過程中，因患者自理能力下降、擔心患者疾病進展、缺少自主時間、承受著較大經濟壓力、缺乏照顧技能等原因，也承受著較大身心負擔，并可能因此向患者傳遞出負性情緒，對家屬及患者身心健康均造成不良影響[12]。本研究結果顯示，對慢阻肺、冠心病患者實施慢性病管理方案后，患者SPBS評分及ZBI評分均顯著低于實施前，說明實施慢性病管理可減輕患者自我感受負擔及照顧者負擔。這是因為制定慢性病管理方案后，患者疾病認知、自我管理技能可得到提高，且患者還得到更多來自醫院的支持，一定程度上緩解了照顧者負擔。通過實施慢性病管理能讓患者維持相對良好的身心狀態，減少患者住院次數及醫療費用，故有利于減輕患者自我感受負擔及照顧者負擔，提高慢性病患者生活質量是實施慢性病管理的重要目標。本研究結果顯示，實施慢性病管理方案后，患者WHOQOL-BREF評分顯著高于實施前，說明慢性病管理方案有助于提高患者生活質量，與患者能夠保持健康行為與良好身心狀態等有關。

綜上所述，本研究以慢阻肺、冠心病兩種常見慢性病患者為研究對象，發現為慢性病患者制定并實施慢性病管理方案，對減少患者因該病住院的次數、縮短住院天數、緩解患者及家庭經濟負擔、提高患者生活質量等具有積極意義，值得臨床積極探索。