無菌層流病房應用于預防初治急性髓系白血病患者院內感染的成本效益分析

□ 田園 TIAN Yuan 周淑娟 ZHOU Shu-juan 王艷 WANG Yan 王海治 WANG Hai-zhi

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血干細胞惡性克隆性疾病，發病率呈逐年上升趨勢[1]。初治的AML患者，由于原發病導致機體免疫功能低下，正常造血功能被白血病細胞嚴重抑制，化療后骨髓抑制時間長，粒細胞缺乏常常持續時間久，患者極易發生院內感染，而感染時常伴有較高的死亡率[2]。有報道[3]指出，首次誘導化療期是AML患者院內感染發生率最高的時期。在首次誘導化療期間，初治AML的侵襲性真菌病(invasive fungal disease，IFD)發病率最高，而IFD往往伴隨較高的病死率和經濟負擔[4]。另有研究[5]表明院內感染是初治的AML患者死亡率上升的獨立因素。院內感染不僅直接或間接導致患者死亡，也會延誤化療的正常進行，耽誤患者寶貴的治療機會，致急性白血病復發，復發后重新化療無疑將影響其長期生存率[6]。如何控制和減少初治急性髓系白血病首次誘導化療期院內感染的發生，提高臨床治療效果，降低疾病早期死亡率，為后續治療及造血干細胞移植贏得機會，最終提高患者長期生存率，成為血液科醫護人員工作中的一個難點問題。國內外臨床實踐證明，層流潔凈技術是預防感染的有效措施，無菌層流病房能大大降低院內感染[7-8]。然而，入住無菌層流病房的費用較普通病房昂貴，醫患雙方在確定治療方案時，不但要考慮臨床效果，還要考慮患者的經濟負擔，以確定所采用的措施不但效果肯定，而且經濟可行。本研究以衛生經濟學相關理論為框架，從成本效益的角度分析無菌層流病房預防初治急性髓系白血病患者院內感染的臨床效果和經濟學價值。

資料與方法

1.一般資料。選擇2016年4月至2019年4月我科收治的初治急性髓系白血病100例，根據患者意愿分配入組，將50例入住無菌層流病房的患者作為觀察組，50例入住普通病房的患者作為對照組。患者納入標準：(1)符合血液病診斷標準[9]；(2)年齡15～50歲；(3)日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)評分≥80分；(4)均為首次誘導緩解化療；化療方案為IA方案(去甲氧柔紅霉素10mg/m2，1～3天；阿糖胞苷100mg/m2，1～7天)；(5)化療后骨髓抑制程度均為Ⅳ度。排除標準：(1)入層流病房時已有感染征象；(2)急性早幼粒細胞白血病；(3)合并重要臟器(心、腦、肝、腎)功能不全者。

2.方法。對照組入住普通病房，采取床邊隔離措施，醫護人員穿普通工作服，接觸患者按標準做好手衛生。觀察組入住無菌層流病房。無菌層流病房是整體層流潔凈病房，為封閉式管理，采用型號為AIB-210的醫用空氣層流凈化裝置，凈化氣流的方向為垂直層流式，使患者更舒適。其常規運行聲音在46分貝以內，超低靜音。對大于0.3微米的塵埃和細菌過濾效率大于99.99%，潔凈度100級，風速0.15～0.26米/秒，相對濕度45%～60%，確保隔離空間潔凈無菌，采用高透明衛生型軟圍簾方便更換。病室其他空間潔凈度1000級，室外走廊潔凈度10000級。觀察組患者沐浴、更衣、理發、全身皮膚清潔后入住無菌層流病房保護性隔離，家屬隔窗探視；病房平面每日用含氯消毒劑擦拭消毒，醫護人員穿無菌隔離衣，接觸患者按標準做好手衛生。觀察兩組患者平均住院天數、發熱持續時間、抗生素使用時間、院內感染率、感染部位；直接醫療費用、直接非醫療費用、間接經濟負擔和照顧者的費用負擔。院內感染的診斷根據我國2001年1月3日發布的《醫院感染診斷標準(試行)》[10]。患者發熱時，依據《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南》(2016年版)行微生物檢測及初始經驗性抗菌藥物治療，及時根據微生物檢測結果調整抗菌藥物種類[2]。

3.主要經濟指標分析

3.1 疾病經濟負擔。疾病經濟負擔又稱疾病經濟損失，是指疾病給社會、患者帶來的經濟損失，以及為了防治疾病而消耗的經濟資源[11]。疾病經濟負擔=直接醫療費用+直接非醫療費用+間接經濟負擔+照顧者的費用負擔。(1)直接醫療費用：指在醫療保健部門所消耗的經濟資源。直接醫療費用為患者的住院總費用，包括：床位費、藥費、化驗費、特檢費、治療費、輸血費、手術費、護理費及其他相關費用，如自購藥費等。(2)直接非醫療費用：指在非衛生保健部門所消耗的經濟資源(如交通費和營養費等)。直接非醫療費用=人均消費支出×患者住院日/一年天數(365天)。(3)間接經濟負擔：指由于發病、傷殘和過早死亡給患者本人和社會所帶來的經濟損失。間接經濟負擔=人均國民生產總值×患者住院日/一年天數(365天)。(4)照顧者的費用負擔：根據我國法律法規規定，照顧者原則上為一人，若有收入的，參照誤工費的規定計算(年收入/365天×患者住院日)；若無收入或雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算(日報酬×患者住院日)。其中人均消費支出和人均國民生產總值2個經濟指標來源于國家統計局的統計數據，2018年浙江省人均消費支出29471元，人均國民生產總值為98643元[12]，照顧者無收入或雇傭護工的參照我科護工的勞務報酬為200元/日。

3.2 成本效益分析。本研究采用成本效益分析中的效益成本比率法(benefit cost ratio，BCR)和凈現值法(net present value，NPV)來比較不同病房患者的疾病經濟負擔，由此分析臨床使用無菌層流病房的經濟學價值。BCR=對照組疾病經濟負擔/觀察組疾病經濟負擔；NVP=對照組疾病經濟負擔-觀察組疾病經濟負擔。

4.統計學方法。數據采用SPSS23.0統計軟件進行分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。計數資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者一般情況比較。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。其中，營養狀態評估采用微型營養評價量表(Mini nutritional assessment，MNA)[13]，≥23分為營養狀態好，17～22分為營養狀態一般，≤16分為營養狀態差。詳見表1。

表1 患者一般情況

2.兩組患者住院期間院內感染相關指標比較。觀察組患者的平均住院天數、發熱持續時間、抗生素使用時間和院內感染率均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者住院期間院內感染相關指標

3.兩組患者院內感染部位構成比比較。觀察組患者下呼吸道和上呼吸道感染例次均低于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。而口腔、敗血癥、消化道、肛周和其他部位的感染例次差異無統計學意義(p＞0.05)。見表3。

表3 患者院內感染部位例次構成分布

4.使用無菌層流病房的成本效益分析。觀察組入住無菌層流病房，其床位費高于對照組患者，我院普通床位費為30～45元/天，層流病房床位費為220元/天。經統計后發現：直接醫療費用、直接非醫療費用、間接經濟負擔、照顧者的費用負擔和總的疾病經濟負擔，對照組患者均高于觀察組患者，觀察組患者入住無菌層流病房的疾病經濟負擔比對照組患者降低了2.99萬元，使用無菌層流病房的效益成本比為1.50 (NVP=8.95-5.96=2.99(萬元 )，BCR=8.95/5.96=1.50)。見表 4。

表4 患者費用情況(萬元)

討論

在院內感染的防治研究中，衛生經濟學的研究顯得十分重要。初治的急性髓系白血病患者機體內存在大量白血病細胞，造血和免疫功能低下，抵抗力較差，加上初次治療對化療藥物耐受性較差，化療后骨髓抑制明顯，故出現院內感染的幾率較緩解后患者高。首次誘導化療期間發生院內感染不僅影響治療效果和床位周轉，增加醫務人員工作量，而且增加患者疾病經濟負擔，甚至引起患者死亡。使用無菌層流病房不僅可以降低院內感染的發生率，縮短患者住院時間，提高醫療質量，減少不必要的醫療衛生資源浪費，而且為患者贏得后續治療和干細胞移植的寶貴機會。

1.使用無菌層流病房預防初治AML患者首次誘導化療期發生院內感染的效果分析。研究顯示，初治AML患者首次誘導化療期最常見的感染部位為下呼吸道、上呼吸道及口腔，與陳月苗[14]等研究結果一致。院內感染以呼吸道居首位，呼吸道感染中以外源性感染為主，如：耐藥菌感染、條件致病菌感染、真菌及病毒感染，且感染常常難以控制。針對這些易感人群，目前提倡的方法是采取保護性隔離，而無菌層流潔凈技術是最佳選擇[7-8，15]。我科于2012年建造的無菌層流病房持續采用層流潔凈技術，可動態保持空氣相對無菌。患者單獨入住實施保護性隔離，限制探視和陪護，以避免交叉感染，使患者免受致命感染的威脅。病房采用獨立封閉式管理，挑選經驗豐富的護理人員固定當值，無輪轉護士，提供專科護理，保證了護理質量和保護性隔離的效果。入住無菌層流病房的初治AML患者平均住院天數、發熱持續時間、抗生素使用時間和院內感染率明顯低于對照組患者。說明無菌層流病房高度潔凈的空氣，強化病房管理，限制性家屬探視和陪護可減少初治AML患者外源性呼吸道感染的發生，尤其是下呼吸道感染，從而減少抗生素的使用時間和住院時間。同時，對降低細菌的耐藥率具有重要的意義[16]。此外，臨床觀察發現，觀察組患者的臨床癥狀輕，抗生素治療效果佳，感染能較快控制，無感染性休克和肺部曲霉菌等重癥感染發生。因此，患者住院時間縮短。而對照組患者則以嚴重的下呼吸道感染為主，臨床癥狀重，影響呼吸功能，抗生素治療效果差，其中2例因感染性休克和肺部曲霉菌感染死亡。說明無菌層流病房可以減少患者嚴重感染的發生，降低感染相關死亡率，與文獻[17]報道的結果一致。

2.使用無菌層流病房預防初治AML患者首次誘導化療期院內感染的經濟效益分析。院內感染不僅直接影響患者的治療效果和疾病預后，還給患者和家屬及社會帶來巨大的經濟負擔。我國每年因發生院內感染而帶來的直接經濟損失超過100億元，遠遠超過國家對衛生事業的投資[18]。因無菌層流病房保護性隔離效果肯定，因此，最直接的受益方是患者和醫院。對患者來說，初治AML患者首次誘導化療期平均住院天數、發熱持續時間和抗生素使用時間下降，不僅可以減少機體上的痛苦，減少住院時間和治療時間，還可以減輕精神上的痛苦，有利于患者和家屬建立戰勝疾病的信心。隨著呼吸道感染發生率的下降，與治療感染相關的藥費、化驗費、檢查費等也相應減少，使患者的直接醫療費用下降；住院時間的縮短，使患者的營養費、交通費、家屬的住宿費等直接非醫療費用和間接經濟負擔也相應下降；而無菌層流病房內為封閉式管理，無需照顧者陪護，因此照顧者的費用負擔更是大為減輕；因此，觀察組的疾病經濟負擔比對照組患者降低了2.99萬元，對照組患者疾病經濟負擔是觀察組患者的1.50倍。隨著醫療保險制度的改革，如按病種付費，預示著醫院可能要承擔院內感染所產生的額外費用。對醫院來說，初治AML患者首次誘導化療期入住無菌層流病房可以有效減少院內感染的發生，使醫療費用控制在醫保報銷范圍內，醫院和患者均受益；還能縮短住院日、加快床位周轉，減少醫務人員的工作量，提高醫療質量，為醫院贏得更好的口碑，最終為醫院帶來不可忽視的效益。

3.使用無菌層流病房預防初治AML患者首次誘導化療期院內感染的社會效益分析。急性髓系白血病(AML)是一種常見的血液系統惡性腫瘤，近年來發病率明顯上升，患者初次化療后，其院內感染率隨之增加，對患者預后造成嚴重影響，死亡率也大大增加[19]。醫院不同于其他的經濟實體，不能以追求利潤為目標，既要對患者負責，又要對社會負責，合理利用衛生資源是醫院應盡的職責。因此，對社會來說，初治AML患者首次誘導化療期入住無菌層流病房可以有效減少患者院內感染的發生，減少死亡率，提高疾病治療效果，為干細胞移植贏得機會，最終爭取臨床治愈，重返社會。隨著AML患者治療效果的改善，治愈例數的增加，更多的患者可以回歸工作崗位，更多的家庭可以回歸正常生活，節省的醫療衛生資源可以用到其他更需要的地方，社會效益不容小覷。

綜上所述，初治AML患者入住無菌層流病房，雖然床位費高于普通病房，但是實際上總費用卻顯著低于普通病房，可以獲得較高的效益成本比。本研究結果為臨床提供了有說服力的直接證據，扭轉患者因考慮經濟原因的定勢思維，在正確的選擇中受益，提高生活質量，延長生存期，最終爭取臨床治愈。本研究亦為上級衛生行政部門控制院內感染的政策調控提供了參考數據，便于選擇最優方案，以獲得最佳經濟效益和社會效益。