醫(yī)護人員工作場所暴力的真實體驗及應對資源的質性研究*

□ 黃淑群 HUANG Shu-qun 房君 FANG Jun 曹燕 CAO Yan

世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的工作場所暴力(Workplace Violence，WPV)是指工作人員在正常工作區(qū)域所遭受的辱罵、威脅或者襲擊，由此對其安全、幸福及健康所造成的明確或者含蓄的挑戰(zhàn)[1]，包括心理暴力及軀體暴力，具體分為言語攻擊、軀體攻擊及性騷擾三種形式[2]。在醫(yī)療體系中，遭受暴力行為最為普遍的對象為護理人員，遠遠高于醫(yī)生及技師等其他人群[3]。護理人員遭受WPV不僅影響其身心健康及工作積極性，而且會導致護理質量的下降，嚴重者會使整個醫(yī)療保健系統受損[4]，WPV已成為當前醫(yī)院管理者及政策研究的焦點問題。暴力應對資源是針對暴力應激來源所采取應對策略的基本資源，包括內部品質及外部支持兩個維度，具體反映為對暴力的認知度、預見性、應對能力及社會支持情況等方面[5]。應對資源越豐富，暴力事件所產生的負面后果越輕[6]。本研究通過半結構式訪談，分析醫(yī)護人員遭受工作場所暴力后的真實心理體驗及應對資源的實際現狀，為應對和減少醫(yī)護人員工作場所暴力的傷害后果及制定相關政策提供依據。

對象與方法

1.對象。采用目的抽樣法，從2018年2月—8月某三甲綜合醫(yī)院15名遭受工作場所暴力的醫(yī)護人員中，選取遭受過工作場所心理暴力/軀體暴力、思維清晰、自愿參與本次研究的10名(N1～N10)醫(yī)護人員為訪談對象，訪談對象的樣本量確定以資料達到飽和為標準；10名訪談對象中，男性3名，女性7名；年齡23～52歲，平均年齡34.11±7.67歲；7名遭受過心理暴力，3名遭受過軀體暴力。納入標準：(1)知情同意、自愿參與本研究；(2)在職醫(yī)護人員；(3)能夠用流暢的語言表述暴力事件的發(fā)展、經過及內心體驗；(4)工作年限＞1年。排除標準：(1)拒絕參與本次研究；(2)研究期間非持續(xù)在崗。受訪對象的一般資料詳見表1。

表1 受訪對象一般資料及遭受工作場所暴力情況

2.研究方法

2.1 資料收集

2.1.1 對研究組成員進行工作場所暴力及質性研究相關知識的系統培訓，以增強研究人員對工作場所暴力相關知識的認知程度，熟練掌握質性研究的方法及操作流程，保障本研究的順利開展。查閱相關參考文獻、結合本地區(qū)及本院實際情況，以醫(yī)護人員遭受工作場所暴力后的真實心理體驗以及暴力應對資源的認知度、預見性、應對能力等內部品質及社會支持兩個維度為基礎框架，設定本研究的訪談內容，具體包括：(1)請您回憶近半年來在工作場所遭受最為嚴重或者印象最為深刻的暴力事件的發(fā)生經過；(2)遭受這次暴力事件之中及之后您分別有著怎樣的心理感受？這種感受持續(xù)了多長時間？(3)這次暴力事件對您的生活和工作產生了怎樣的影響？(4)工作場所的暴力包括哪些？經過這次暴力事件后，您是否對暴力事件的發(fā)生具有提前識別能力？(5)暴力事件發(fā)生時，以及事件帶來的心理體驗您采取了那些應對方式？得到社會支持的程度及方式有哪些？(6)您知曉暴力事件發(fā)生時的臨時處理方法及流程嗎？(7)遭受暴力事件后，您最希望得到的支持與幫助有哪些？

2.1.2 采用半結構式訪談，按約定訪談的時間對受訪對象進行一對一、面對面的訪談。訪談場所采用封閉式、獨立、安靜的空間，避免外界環(huán)境的干擾；正式訪談前詳細向受訪對象講解本研究的目的、方法及臨床意義；為保障受訪對象的隱私權，采用N1～N10編號代表受訪對象的真實姓名，并簽署知情同意書；訪談時間控制在30～45分鐘以內[6]。征得受訪對象同意后，對整個訪談的交流過程同時進行筆錄和錄音。研究人員認真傾聽、保持中立態(tài)度，密切觀察受訪對象訪談過程中的表情、語氣、語速、情緒及動作的變化并進行如實記錄；初次訪談結束后，研究組成員發(fā)現模糊不清、存在需要澄清的內容時，再次約談受訪對象。

2.2 資料整理與分析。本次研究采用描述性質性研究對10名受訪對象的資料采用Colaizzi七步資料分析法[7]進行整理與分析：(1)研究組成員逐字逐句閱讀訪談筆記，反復認真聽取訪談現場錄音；(2)摘錄受訪對象對暴力事件陳述時的短語、情感、信仰、經歷與所研究的現象相吻合且有意義的陳述；(3)將出現頻率較高的且有意義的內容進行歸類、分析與提煉；(4)將具有共同意義的概念/特征形成主題并進行命名；(5)將主題與研究現象聯系并進行完整敘述；(6)對構成該現象的本質結構進行系統陳述；(7)將所得結果反饋給受訪對象。由研究者與受訪對象共同對受訪對象的心理體驗的狀況及應對資源現狀的表達進行回顧及審核，以保證受訪對象的心理體驗的描述效度及應對資源的解釋效度[8]。

3.統計學方法。用Excel及SPSS21.0錄入及數據分析，計量資料采用均數和標準差，計數資料采用率和百分比進行描述。

結果

1.醫(yī)護人員遭受工作場所暴力后的真實體驗

1.1 緊張與恐懼。本研究中有8名受訪對象遭受暴力事件后，特別是遭受毆打、撕扯等肢體沖突后，均有恐懼、害怕體驗。N1：“暴力事件發(fā)生時正好在上前夜班，另外1名當班同事在忙其他工作，內心害怕極了，有一種恐怖感！這種感覺持續(xù)了很長時間。”N2：“當時大腦一片空白，心臟突突亂跳，害怕出現如家屬威脅的那樣，會出現人身安全問題，本能地離開、躲避”。

1.2 憤怒。本研究中有9名受訪對象遭受暴力事件時的心理體驗為憤怒。N3：“當時真的是太氣人了，聽著她的辱罵聲，看著她的嘴巴不停地張合，真想給她兩巴掌！很長一段時間辱罵聲還在耳邊縈繞。”N5：“憑什么盡全力配合搶救了還要被家屬誤解，患者正常死亡，我們也是盡力了，還把怨氣發(fā)泄到我們身上，影響正常的工作！”

1.3 委屈與無助。7名受訪對象在遭受暴力事件時感到委屈與無助，只要有人提及或者有相同的情景出現，這種真實體驗就會重現。N8：“想起來就很難過，自己盡心盡力工作、耐心的解釋，明明自己沒有任何過錯，卻遭受患者家屬無端的毆打，保安來了也無能為力。”N6：“自己盡職盡責，耐心解釋卻遭受謾罵，醫(yī)院還規(guī)定打不還手、罵不還口。”N10：“當暴力事件發(fā)生后，羞辱、委屈、無助感時刻回旋，心情煩躁了好多天，既不想上班也不想回家，只想找個沒人的地方進行情緒宣泄。”

1.4 困惑與迷茫。患者及家屬對醫(yī)院的管理制度、工作流程及醫(yī)護人員的工作不理解，自身的負性情緒無處排解而遷怒于醫(yī)護人員，表現為謾罵、威脅及毆打等形式。有6名受訪者在遭受諸如此類的暴力事件時，會感到困惑與迷茫，甚至對自身的職業(yè)選擇及是否繼續(xù)從業(yè)產生疑慮。N7：“無論你做出怎樣的努力，都很難得到所有人的滿意，總會得到患者或者家屬的無端謾罵、毆打及惡意威脅，對當初選擇護理工作處于困惑中。”N3：“正常遵醫(yī)囑進行治療與護理，也會遭到患者的質疑、指責和拒絕，無端的遭受患者家屬的辱罵。遭受此類事件時，感到很迷茫，堅持護理工作我錯了嗎？”

5.職業(yè)倦怠感。有4名受訪者在遭受暴力事件后的相當長時間內，工作積極性下降、不愿意工作、工作懈怠、離職意愿增強。“事件發(fā)生后的2個月上班沒勁，就想著盡早換個工作環(huán)境。”“聽到同學、同事改行的消息，想到自己遭受的暴力創(chuàng)傷，內心都會有很大的躁動，有機會自己也能改行就好了！”

2.醫(yī)護人員遭受工作場所暴力后的應對資源

2.1 工作場所暴力的認知度。有6名受訪對象認為工作場所暴力就是患者及家屬造成的身體或心理的傷害；2名受訪對象認為只有身體遭受了傷害才能算作工作場所暴力；只有1名受訪對象知曉工作場所暴力既包括患者及患者家屬實施的身心傷害，又包括醫(yī)務人員之間的人際沖突所導致的身心傷害。

2.2 暴力事件發(fā)生的早期識別。本次研究中有8名受訪對象表示，對暴力的來臨缺乏提前識別能力；2名年資較高、近半年經歷了兩次以上的受訪對象表示，通過觀察患者及家屬焦慮、易怒的情緒，坐立不安及踱步的行為，醉酒及言語激動等狀況，提前預知暴力事件的發(fā)生。

2.3 暴力事件的應對方式。(1)逃避：3名受訪對象選擇了離開暴力場所。“遭受患者家屬辱罵后，不想上班繼續(xù)面對患者家屬及同事。”“遭受毆打事件后的一段時間內都不愿提及相關事件”“暴力發(fā)生時正值夜班，沒有合適的人員替班，一直堅持到工作交接。此后一段時間不愿意接觸與工作有關的任何信息。”(2)尋求支持與幫助：2名受訪對象選擇呼叫保安及同事支持。“遭受患者的無端毆打，緊急呼叫保安，保安到來內心稍許得到安慰。”“遭受患者軀體攻擊后，同事迅速將我?guī)щx暴力環(huán)境，科室領導安排人替班，有了家的歸屬感，內心暖暖的，頓感傷痛減輕了。”(3)對抗：2名受訪對象選擇了對抗。“實在太令人氣憤了，控制不了自己的情緒，吵起來了。”(4)解釋與忍耐：2名受訪對象采取了解釋與忍耐。“醫(yī)院規(guī)定，一旦與患者發(fā)生矛盾，沒有任何借口，責任在醫(yī)護人員，不想把事情鬧大，弄得人盡皆知，只能選擇解釋與忍耐。”(5) 1名受訪對象采取了傾訴，以緩解內心的憤怒、委屈及不安。“暴力事件發(fā)生后給最好的同事訴說事件的起因及經過，得到了同事的理解與寬慰，內心平靜了好多。”

討論

1.強化醫(yī)護人員培訓

1.1 內部品質培訓。對缺乏臨床經驗、技術水平較低的年輕人群，應加強對其專業(yè)理論知識、操作技能、溝通技巧、職業(yè)道德及行為藝術的培訓，以培養(yǎng)成為具有扎實的理論基礎、嫻熟的操作技術、良好的心理素養(yǎng)、敏銳的觀察力及較好的溝通技巧的綜合性人才；對患者進行健康宣教、治療及護理的同時，關注患者的心理需求，給予人文關懷，充分尊重患者的多元文化差異、知情同意及隱私權；合理配置醫(yī)護人員比例，優(yōu)化就診流程，阻斷工作場所暴力的實施源頭。

1.2 暴力相關知識培訓。本研究結果顯示，醫(yī)護人員對工作場所暴力的認知度及暴力事件發(fā)生的早期識別能力不足，而暴力認知度是對暴力早期識別與采取有效應對的前提。采用講座、多媒體等形式，加強對醫(yī)護人員的培訓，內容包括：工作場所暴力發(fā)生的風險因素、應對策略及相關的法律法規(guī)等。以提高醫(yī)護人員應對能力，提前識別暴力事件的發(fā)生苗頭，及時、有效地采取相應的應急預案，最大限度地保護醫(yī)護人員，避免遭受工作場所暴力傷害。

2.建立良好的醫(yī)院管理及社會支持系統。本研究結果顯示，醫(yī)護人員遭受工作場所暴力事件后，會有緊張、恐懼、憤怒、委屈、無助、困惑、迷茫及職業(yè)倦怠等負性心理感受，長期、過多的負性心理體驗嚴重影響醫(yī)護人員的身心健康及醫(yī)療安全。降低醫(yī)療機構工作場所暴力事件非常需要醫(yī)院管理層及社會的支持[9]。(1)醫(yī)院管理系統：①醫(yī)院管理者應持有“醫(yī)院暴力零容忍”的態(tài)度，優(yōu)化就診流程、合理規(guī)劃就診區(qū)域、減少患者等待時間、降低就診環(huán)境的擁擠度，最大限度地控制因管理政策不當或不明確而引發(fā)的工作場所暴力事件的發(fā)生[6]；②醫(yī)院制定規(guī)章制度應高度關注醫(yī)護人員的人身權益，發(fā)生醫(yī)療糾紛及暴力事件后，應積極調查事件的起因及經過，耐心聽取當事者的傾訴，公平、公正地消除不良影響；③對于遭受暴力的工作人員給予情感支持，必要時由專職心理醫(yī)生進行一對一的、連續(xù)性的心理危機干預[10]；④合理配置科室醫(yī)護人員比例，合理安排工作，注意勞逸結合，避免醫(yī)護人員過度疲勞；⑤高度關注醫(yī)療護理質量及患者滿意度的提升，營造安全、良好、和諧的工作環(huán)境。(2)社會支持系統：①醫(yī)護患之間缺乏信任感是引發(fā)醫(yī)護人員工作場所暴力事件的危險因素之一[11]，鼓勵遭受暴力事件的醫(yī)護人員接受新聞媒體的采訪，借助社會媒體對暴力事件進行常態(tài)化報道，弘揚醫(yī)護人員的正能量，提高大眾對醫(yī)護工作的認可度，逐步形成遵醫(yī)新風尚；②政府層面從醫(yī)療保障制度上解決患者“看病難、看病貴”的根本問題，并利用新聞媒介大力宣傳，消除“看病難、看病貴”是由醫(yī)護人員導致的誤解；③醫(yī)療衛(wèi)生相關行政部門邀請知名專家，定期在社區(qū)、城鎮(zhèn)街道等人口密集區(qū)域進行醫(yī)療保障制度、常見病、慢性病及醫(yī)療保健等健康宣教，以增強大眾群體對疾病及健康保健的認知度，正確認知疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸。達到理性就醫(yī)，形成遵醫(yī)新風尚，避免暴力傷醫(yī)[10]。

3.小結。通過對10名遭受工作場所暴力醫(yī)護人員的深入訪談，對其真實心理體驗及應對資源現狀的分析與了解，為充分提升醫(yī)護人員的暴力應對資源，降低醫(yī)護人員工作場所暴力事件的發(fā)生及負面影響，制定工作場所暴力應急預案及工作指南提供參考依據。