規范化心電監護報警參數設置及效果評價

□ 鄭芝芬 ZHENG Zhi-fen 陳娟紅 CHEN Juan-hong 劉華龍 LIU Hua-long 羅怡 LUO Yi

臨床工作中，心電監護儀已成為監測患者生命體征不可或缺的醫療設備，一旦患者生命體征參數超出報警設置范圍能及時報警，提示醫護人員及時檢查和干預。但報警頻率過高、錯誤報警干擾等問題在臨床工作中較為普遍，嚴重影響醫護人員工作效率，甚至產生報警疲勞[1]，對報警敏感性降低[2-3]，設置適當的心電監護報警參數范圍對患者安全意義重大。本研究在查閱相關文獻的基礎上，進行兩輪專家咨詢后，制定了心電監護報警參數設置規范，并就規范起草及實施前后各科室心電監護儀報警參數設置及正確率進行評價。

對象與方法

1.對象。遴選急診、ICU、心內科、心胸外科、呼吸內科、神經內科、普外科的臨床醫生和護士作為專家組成員。納入標準：(1)在相關領域工作10年以上；(2)本科及以上學歷；(3)副高及以上技術職稱；(4)能夠完成2輪咨詢。最終納入專家15名，其中年齡40～49歲10名，50～60歲5名；碩士9名，博士6名；正高職稱8名，副高職稱7名。

2.方法。專家咨詢。在CNKI、CBM、萬方醫學網、PubMed數據庫中以“心電監護”“報警”為主題詞查找2013—2018年度的文獻[4-5]，確定心率、血壓、血氧飽和度三個維度，共10個條目作為問卷咨詢項目。

運用德爾菲法，設計專家基本情況調查表及專家對咨詢內容的熟悉程度、判斷依據調查表，采取當面咨詢或電子郵件的方式收發咨詢問卷。第1輪咨詢后，對專家評分及意見進行匯總形成第2輪咨詢問卷。兩輪咨詢結束后，保留重要性得分4分以上、變異系數＜0.30的條目[6]。

3.統計學方法。使用SPSS19.0軟件進行統計分析，由雙人錄入數據。專家積極系數通過咨詢問卷的有效回收率和提出建議的專家占比表示；權威程度系數(Cr)通過判斷依據系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)來計算；協調程度采用變異系數表示。計數資料以率和百分比表示，比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3.1 專家積極系數。兩輪咨詢問卷有效回收率分別為93.3%和86.7%。兩輪咨詢過程中提出意見的專家人數分別是9名(60.0%)和4名(26.7%)。說明專家對本研究的關注度較高，反饋較為積極。

3.2 專家權威系數。本研究專家的判斷依據系數為0.794，熟悉程度系數為0.839，權威系數為0.805。一般認為專家權威系數須大于0.7，本研究專家權威程度較高，咨詢結果可靠性較高。

3.3 專家協調程度。本研究兩輪專家咨詢變異系數分別為0.11～0.43、0.06～0.28，變異系數逐步下降，表明通過兩輪咨詢后，專家意見趨于一致。

結果

1.指標篩選結果。根據文獻篩選和專家意見對指標進行修改、增加和刪減。通過兩輪德爾菲法形成心電監護報警參數設置規范：

1.1 對心率、血壓在異常范圍的患者，報警參數設置：在遵循醫囑的前提下，心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)高于正常上限標準的患者，心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)的報警上限設置為+5%～+10%，報警下限為-20%～-30%；心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)低于正常下限標準的患者，心率和/或血壓(收縮壓或舒張壓)的報警上限設置為+20%～+30%，報警下限為-5%～-10%。

1.2 對心率、血壓(收縮壓或舒張壓)在正常范圍的患者，心率和血壓(收縮壓或舒張壓)的報警按正常值的上下閾值來設置報警限值。

1.3 對特殊患者(如主動脈夾層、高血壓急癥、病竇綜合征、腦梗死等)由于病情和治療的需要，對心率、血壓的控制范圍有特殊的要求，因此報警參數應嚴格按照主管醫生的建議設置。

1.4 血氧飽和度報警設定在95%～100%，不低于90%。

1.5 報警參數設置應根據患者病情及時調整，一般患者至少每班檢查一次；生命體征異常和不穩定的患者，需要隨時調整。

2.心電監護報警參數設置規范實施前后心電報警參數設置正確率比較。心電監護報警參數設置規范實施后，于2019年6月由醫院護理部質控小組成員對全院各科室使用中的325臺心電監護儀報警參數設置進行橫斷面調查，檢查患者心電監護報警參數按照新規范設置與報警情況，收集每臺心電監護儀報警參數設置的正確率，與報警參數設置規范實施前的2018年6月全院各科室使用的320臺心電監護儀報警參數設置與報警情況的橫斷面調查結果進行比較。心電監護報警參數設置規范實施前后，報警參數設置正確率比較見表1。過度報警發生率比較見表2。

討論

1.規范化心電監護報警參數設置的重要性。心電監護儀作為臨床應用最為普遍的醫療設備，在協助醫護人員監護患者生命體征時發揮著重要作用，結合患者具體病情設置合適的報警參數一直是臨床工作者探索的課題。報警參數設置不當易造成儀器過度報警、錯誤報警，頻繁的錯誤報警會打斷護士臨床操作，降低工作效率，造成人力資源的浪費[7]。此外，機械報警還會產生噪音污染。有研究表明[8]，不可控的噪聲會引發人體壓力反應，激活交感神經釋放腎上腺素、去甲腎上腺素，導致血管收縮，血壓增高、心率加快，并且會抑制胰島素的分泌，促使血糖升高。尤其是ICU患者本身病情復雜危重，長時間的儀器錯誤報警嚴重干擾其正常生物鐘、影響睡眠質量，增加其譫妄、焦慮風險。由于目前仍未有權威相關指南發布具體的報警參數范圍設置可供參考，因此不同學者也在積極探索合適的報警參數范圍。有鑒于此，本研究旨在通過專家咨詢后得到統一的報警參數設置規范在全院推廣，在保障患者住院安全的同時，減輕護理人員的報警疲勞。

表1 心電監護報警參數設置正確率[n(%)]

表2 過度報警發生率[n(%)]

2.心電監護報警參數設置規范的科學性。本研究采用德爾菲法對心電監護報警參數設置的條目初稿進行專家咨詢，專家庫成員有高年資臨床醫生、護理人員，可充分保證心電監護報警參數設置規范對患者的安全性。德爾菲法作為一種定性預測的情報分析方法，通過匿名方式獲得反饋信息，最終集中專家的知識、經驗和智慧，對實現科學化決策具有重要價值[9]。專家積極系數一般通過問卷回收率體現，常規要求問卷回收率達到70%以上，本研究中問卷回收率分別為93.3%和86.7%，顯示專家積極性較高，對本研究較為關注。專家權威系數Cr達到0.805，通常認為Cr大于0.8表明專家對該內容把握度較高[10]。專家協調程度一般通過變異系數來體現，變異系數越低，證明專家們的意見越來越趨于一致。

3.規范化心電監護報警參數設置可提高報警參數設置正確率。心電監護報警參數設置規范實施前，各科室參照標準不統一，醫護人員通常按照生命體征正常值上下閾值或實時生命體征的±20%～30%來設置報警限值，未充分考慮患者之間的個體差異，報警范圍設置不合理，造成錯誤報警過多，報警的噪聲影響患者休息，患者經常要求護士關閉報警聲音或降低報警的音量，這在一定程度上干擾了報警參數設置的合理性。新的心電監護報警參數設置規范，操作性強、科學合理，護士能依據患者實時生命體征的變化及時調整報警參數設置范圍。本研究結果顯示，報警參數設置正確率由88.14%提高至95.39%，心率過度報警發生率從8.13%降至1.88%，無創血壓過度報警發生率從7.90%降至0.78%，差異具有統計學意義。心電監護報警參數設置規范的實施，對護士尤其是低年資護士具有積極的指導意義，可幫助其迅速掌握患者生命體征的關注要點，既減少了錯誤報警發生，又能及時發現異常情況并及時進行處理。