Iowa循證實踐模式及在護理實踐中的應用

周英鳳，王凱蓉，黃娜，李麗，鐘婕

研究應用旨在推動以研究為基礎的實踐開展，這一概念早在南丁格爾時就已經被踐行，南丁格爾將來自研究的數據應用于護理實踐中，大大降低了傷員病死率[1]，但如何促進研究應用于實踐仍存在巨大的差距。隨著醫學信息的飛速發展，從20世紀70～90年代，越來越多的人開始促進研究成果應用到實踐中[2-3]，研究應用這一概念的內涵也被不斷完善和豐富。盡管人們認為臨床實踐應以研究為基礎，但在護理領域，由于很多研究結論具有不確定性、某些實踐無法開展臨床試驗等原因，很多護理實踐難以做到完全以研究為基礎。直到1996年循證醫學概念的提出，這一問題得以解決，在研究證據欠缺的情況下，專家共識、科學原理、理論推導等均可以作為證據來源，指導實踐者的臨床決策。Iowa循證實踐模式就是在這個背景下發展的，籍此推動來自研究及其他相關文獻的證據應用到實踐中，促進臨床照護質量持續提升，為護理人員開展循證實踐提供了理論框架。本文闡述該模式并分析其在護理實踐中的應用進展，旨在為國內研究者和實踐者開展循證實踐提供理論和方法指導。

1 Iowa循證實踐模式

Iowa研究實踐模式(Iowa model of research-based practice)是由美國Iowa大學Titler等[4]于1994年提出，旨在促進來自研究的結果或結論應用到實踐中。隨著20世紀90年代循證醫學的迅速發展，Titler等[5]根據使用者的反饋，在2001年對該模式進行更新與完善，更名為Iowa循證實踐模式，將循證實踐的理念融入其中，強調證據的多元化，不僅來自研究的結果可以作為證據，專家共識、意見、經驗、科學原理及理論推導等均可以作為證據來源。以決策點(Decision Point)作為劃分依據，該模式共包括3個關鍵性的決策點(見圖1)。

1.1問題的優先度(Priority of Topic) Iowa循證實踐模式認為，開展循證實踐變革的觸發因素來自兩大方面，即基于臨床問題的觸發變革及基于知識更新的觸發變革。通過分析風險管理、質量改進、內部或外部基準、財務等數據，確定現有的臨床問題，以觸發實踐變革。此外，通過查閱來自文獻的新信息、國家或機構層面標準或指南的更新、照護理念的更新、來自標準委員會的問題等，觸發實踐者反思臨床護理的有效性、安全性和效率，以觸發將最新最佳證據引入實踐進行變革。

基于以上兩類觸發因素，該模式提出了第一個重要的決策點，即該問題是否是機構優先考慮解決的問題？以下因素有助于做出決策：是否與組織戰略性目標一致、問題的嚴重性、問題的受關注度、是否多學科支持、管理者是否支持、成本的高低、變革潛在的障礙等。在以上因素分析的基礎上，如果不適宜進行變革，則重新考慮其他的變革觸發因素。如果適合進行變革，則進入下一個階段。

圖1 Iowa循證實踐模式

1.2證據的充分性(Sufficiency of Evidence) 如果該問題適合進行變革，變革者首先應構建團隊，盡可能納入與選題相關的所有利益關聯人，如疼痛管理應納入醫生、護士、藥劑師、心理治療師等，確保循證實踐變革方案的發展、實施及評價。之后團隊開始檢索和收集來自研究的證據，包括指南、系統評價、Meta分析、臨床研究等，及其他相關文獻的證據，包括會議摘要、碩士和博士論文、調查報告等。然后對檢索到的文獻進行嚴謹的質量評價，充分考慮納入研究結論的真實性和可靠性、研究的臨床相關性以及研究的情景與變革情景的相似性。最后對納入的研究進行綜合，包括系統評價、Meta分析或證據總結。

完成文獻整合后，該模式提出了第二個關鍵性的決策點，即是否有充分的證據支持實踐變革？決策的依據包括不同研究之間結論的一致性、研究的類型及質量、研究結論的臨床相關性、研究與所應用情景的相似性、研究應用的可行性及風險與收益的權衡。如果不支持變革，則可以：①開展原始研究，產生證據，并將研究結果整合到上述檢索結果中；②使用其他類型的證據，包括案例報告、專家意見、科學原理或理論推導等。如果支持變革，則開展預試驗，以確定結局指標、收集基線數據、發展書面的循證實踐方案、實施預試驗、進行過程及結果評價，以完善循證實踐方案。

1.3變革的適宜性(Appropriateness of Change) 完成預試驗后，該模式提出了第三個重要的決策點，即是否適合進行正式全面的實踐變革？若預試驗的結果沒有達到預期效果，則終止實踐變革，繼續評估臨床照護質量及研究是否有新知識產生。若預試驗取得了預期效果，證實實踐變革具有可行性，則在更大的人群或機構層面推動實踐變革。來自機構的支持、對員工進行培訓、增強護理人員對實踐變革的決策權及信念等，均可以有效促進實踐變革的實施。

最后，變革者應從結構、過程及結果3個層面對實踐變革的效果進行評價，具體包括實踐變革對組織環境(如流程重建、文化氛圍等)、實踐者(如知識增加、技能改善等)、患者(如并發癥降低、生活質量提高等)及成本(如住院時間縮短、費用降低等)的影響。之后，將實踐變革的結果傳播出去，對引發實踐變革的觸發因素產生反饋，觸發下一輪新的變革。

2 Iowa循證實踐模式在護理實踐中的應用

Iowa循證實踐模式旨在推動循證實踐的開展以促進臨床質量提升，該模式概念清晰，邏輯關系明確，實踐者易于學習和遵循，因此，該模式目前已被廣泛應用于護理教育培訓、癥狀護理和護理管理等領域。

2.1在護理教育培訓中的應用 Iowa循證實踐模式將循證醫學的理念融入到臨床護理質量改進中，為護理人員提供基于證據提高患者照護質量的方法學指導，因此，該模式為衛生保健人員開展護理教育培訓提供了理論框架，包括以改善患者結局為目標的疾病管理項目培訓[6-8]及以提升護理人員能力為目標的方法學培訓[9-12]。如Varaei等[6]以提高2型糖尿病足部潰瘍患者照護質量為目標，以Iowa循證實踐模式為指導，開展為期3個月的糖尿病足部潰瘍預防和管理工作坊，通過前后對照試驗評價該培訓項目對護理人員知識、態度和照護行為的影響。Krom等[10]則以提高護理人員開展循證實踐的能力為目標，以Iowa循證實踐模式作為培訓框架，組建由臨床護理專家、圖書館信息人員和臨床護理人員組成的團隊，對臨床護士進行培訓，以增加護理人員對循證知識與方法的掌握，促進其將這一理念融入到護理實踐中。Fukuhara[12]則以Iowa循證實踐模式為指導，針對初級衛生保健機構的護理人員開展動機訪談培訓，以提高護理人員對患者實施動機訪談的知識和能力。

2.2在癥狀護理中的應用 Iowa循證實踐模式認為，基于臨床問題和基于知識更新是引發循證實踐變革的兩大觸發器，通過內部或外部基準數據的分析、查閱來自文獻的新知識，確定實踐中亟需要解決的臨床問題，是觸發實踐變革的來源之一。而癥狀作為疾病表現或治療方案的并發癥，是患者及護理人員優先關注的問題，因此，Iowa循證實踐模式也被普遍用于癥狀管理中，包括血管通路堵管[13]、放射性皮炎[14]、靜脈輸液外滲[15]、導管相關血流感染[16]、疼痛[17]、壓瘡[18]、抑郁篩查[19]等，以改善患者結局和生活質量。如Bergstrom[14]針對接受放射治療的患者皮炎發生率高的問題，以Iowa循證實踐模式為指導，檢索來自文獻的最新證據，結合臨床經驗和濕性傷口愈合的知識，構建放射性皮炎預防和管理方案，以改善患者結局。Martino等[16]則針對燒傷患者容易發生導管相關血流感染的問題，以Iowa循證實踐模式為指導，在文獻檢索的基礎上確定通過乙醇浸泡植入式靜脈輸液港保護套對降低導管相關血流感染的有效性和安全性，將該干預方案應用于實踐中，通過前后對照試驗顯著降低了導管相關血流感染的發生率。

2.3在護理管理中的應用 Iowa循證實踐模式強調實踐變革是一個持續循環的過程，可通過定期審查臨床質量改進或風險管理報告、回顧國家或機構層面標準或指南的更新、照護理念的更新等，觸發實踐者反思臨床護理的有效性、安全性和效率，以觸發將最新最佳證據引入實踐進行變革。因此，該模式也被廣泛應用于臨床護理管理中，包括臨床查房[20]、圍手術期管理[21]、減少物理約束[22]、護理交接班[23]、ICU探視[24]、侵入性操作家人陪伴[25]、自殺風險評估[26]、ICU患者早期漸進式活動[27]等，提高護理管理效率和質量，最終改善護理實踐和患者結局。如Cruz等[22]針對重癥照護場所身體約束問題，以Iowa循證實踐模式為指導，在回顧醫院現行約束政策與程序基礎上，檢索與新的約束產品、替代性約束方法相關文獻的基礎上，制定基于證據的身體約束教育項目和干預方案，以降低物理約束的使用率。Chung等[23]則針對護理人員交接班報告不規范的問題，以Iowa循證實踐模式為指導，在文獻檢索的基礎上，發展了標準化、結構化的交班報告工具，推動護理交接班實踐變革，有效減少信息遺漏及交班延遲，縮短了交接班時間。Whitcomb等[24]針對ICU現行限制性訪視政策導致患者和家屬不滿的問題，以Iowa循證實踐模式為指導，通過文獻檢索確定減少限制性探視的安全性，然后制定減少限制性探視政策，構建訪視指南，以增加患者及家屬的滿意度，促進患者身心健康。

3 對開展循證實踐的啟示

3.1Iowa循證實踐模式為開展循證實踐提供了清晰的框架 從1996年正式界定循證醫學的定義，循證實踐已經成為衛生保健領域重要的指導思想。2010年有學者提出，應通過循證決策和實踐變革，縮短證據和臨床實踐的差距，以改善患者結局，促進全球健康[28]。而Iowa循證實踐模式以臨床問題和新知識為切入點，針對組織優先關注的問題，檢索、評價和整合來自研究及其他文獻的證據，通過開展預試驗明確證據所涉及的干預方案的效果，然后正式推動實踐變革，再從結構、過程、結果3個層面評價變革效果，并定期評估誘發變革的觸發器，持續推動循證實踐的開展，以持續提升臨床照護質量。因此，Iowa循證實踐模式為護理及其他衛生保健人員開展循證實踐提供了清晰的框架和路徑圖。

3.2Iowa循證實踐模式為觸發循證實踐提供了清晰的來源 對問題的識別和確定是開展循證實踐變革的第一步，Iowa循證實踐模式引入了觸發器這一概念，為護理人員識別需要進行實踐變革的問題提供了思路，基于臨床問題和基于知識更新均可以作為開展實踐變革的觸發器。如Montgomery等[15]針對靜脈輸液外滲這一臨床問題開展實踐變革，而White等[21]則基于更新的圍手術期指南開展循證變革。此外，該模式還針對可以觸發實踐變革的問題，從單元、部門、機構層面考慮該問題的優先關注度，比如是否與組織的戰略目標一致、問題的嚴重性、是否有多學科支持等選擇優先關注的問題，以確保后續的變革獲得利益關聯人的支持，提高其參與度，并獲得所需經費及資源支持。因此，Iowa循證實踐模式為觸發循證實踐提供了清晰的來源。

3.3Iowa循證實踐模式為用證和創證提供了決策方向 由于護理具有較強的實踐性，并非所有的問題均能夠通過設計嚴謹的臨床試驗獲得證據，另一方面，來自研究的證據能否被應用到實踐中受到多種因素的影響，比如研究結論的可信度、研究應用所需的技術及資源等，這給循證實踐變革者帶來很大的挑戰。基于此，Iowa循證實踐模式指出，在缺乏足夠的證據時，既可以通過開展研究來創造證據，也可以采納其他類型的證據。如Lundin等[29]針對經股動脈行心臟介入術后合理的臥床時間問題，檢索發現支持變革的證據不充分，因此加入了科學原理和專家共識作為變革依據。而Heitschmidt[25]在開展侵入性操作家屬陪伴時，檢索發現缺乏充足證據，因此在實驗室開展了心導管插入術中家屬陪伴的研究，為該問題的解決提供依據。此外，Iowa循證實踐模式引入了3個決策點，包括問題的優先度、證據的充分性和變革的適宜性，指導護理人員在變革的重要節點做出合理的決策，確保了實踐變革的科學性。