心血管內科ECMO護理標準流程的建立和實施

王昭昭，沈小清，何細飛，葉燕，管志敏，周舸

標準作業程序(Standard Operating Procedure，SOP)是指將某一事件的標準操作步驟和要求以統一的格式描述出來，用以指導和規范日常工作。其精髓是將崗位工作流程化、精細化，使得任何處于該崗位上的個人經過合格培訓后都能勝任，從而克服傳統學徒式培訓的弊端[1]。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)作為有效心肺支持手段，為心肺功能的恢復爭取了時間，是現有的最高級呼吸支持手段，目前在心內科廣泛用于暴發性心肌炎、大面積心肌梗死、心源性休克、接受器械治療后病情仍不穩定以及循環不穩定的患者[2-10]。在心內科應用ECMO的患者均為病情危重，常合并多器官功能衰竭，治療時間長，并發癥多，因而在ECMO的護理上存在流程復雜、問題多、難度大，同時護理經驗少，國內外相關護理規范、流程缺乏等問題。本研究將標準作業程序引入ECMO，提高了救治效率，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2017年11月至2018年10月我院心內科診治需給予ECMO生命支持的重癥患者為研究對象，共12例，男7例，女5例；年齡24～68(42.7±12.7)歲；暴發性心肌炎4例，急性心肌梗死心源性休克8例。

1.2方法

1.2.1成立ECMO團隊 成立ECMO專家指導組和救護執行組，由心內科主任擔任專家指導組組長，救護執行組成員包括心內科教授、主治醫生、心臟超聲醫生、血液透析科醫生和護理人員。護理人員要求臨床工作5年以上，心內科工作3年以上，具備良好的綜合素質、快速反應能力、綜合分析判斷能力，能準確實施心內科各種危重癥疾病的治療和護理。①ECMO救護對象：循環不穩定的暴發性心肌炎、大面積心肌梗死、心源性休克、接受器械治療后病情仍不穩定者，出現循環不穩定患者、嚴重手術并發癥后、專家指導組討論決定的特殊患者。救護組實行12 h值班制，嚴格按照專家指導組的診療方案實施救治。②ECMO團隊培訓：采用醫護協同模式培訓方法，由ECMO團隊主治醫師和高年資護士協作對ECMO團隊成員進行規范化操作培訓，包括ECMO的置管、管道預沖、連接和調試、儀器運行觀察、報警故障處理等。由ECMO團隊主治醫師和高年資護士定期對團隊成員進行一對一的理論和操作考核，確保人人過關，對于共性問題再進行重點培訓、考核。

1.2.2ECMO操作流程中引入標準作業程序

1.2.2.1ECMO管道預沖 ECMO上機管道預沖步驟繁雜，是ECMO使用的限速步驟，也是ECMO正常運行的關鍵。本研究通過標準作業程序對ECMO管道預沖進行流程化設計，對具體操作步驟進行細化，使醫生開始置管時，護士即開始管道預沖，為搶救成功贏得了時間。

1.2.2.2ECMO報警、故障處理 及時識別和處置ECMO的報警和故障方能確保ECMO正常運行和患者安全。ECMO團隊通過查驗表分析和文獻總結，歸納常見的報警提示為流量監測異常、泵運轉異常、管路抖動異常，常見故障有離心泵故障、離心泵內血栓、膜肺內血栓形成、管路/接頭處破裂、松動、水箱溫度異常。對其識別及處置知識進行全員培訓，并對ECMO故障處置進行反復模擬演練，直至人人掌握。將ECMO的常見報警和處理方法制作成卡片，懸掛于患者床頭，方便醫護人員及時判斷和處置。SOP實施后12例患者中，出現流量監測報警9例次、泵運轉聲音異常1例次、管路抖動2例次，均得到及時有效地解決。

1.2.2.3以ECMO為中心的護理計劃 ECMO患者的急救護理包含ECMO管道、流量、抗凝監測、水箱管理等，同時還需要IABP、呼吸機輔助通氣、床邊血液超濾等治療的全方位配合，為確保急救流程的流暢和效率。通過SOP對人員定位、配合和護理計劃等這些限速和復雜步驟進行細化和完善。①對急救過程中醫護人員、儀器進行明確定位、分工。總指揮由病區教授和護士長承擔，人員包括主管醫生(A、B)2名，B超醫生1名，護士4名(A、B、C、D)，護理員1名。具體定位及分工如下：主管醫生(A、B)分別站于患者左右兩側，根據病情選擇合適的ECMO轉流方式，負責ECMO置管。護士A(站位于床右側近床尾端)負責置管物品的準備，并有序放置于指定地方，配合置管醫生置管。護士B(站位于床尾)負責病情觀察、用藥配合，維持靜脈通路通暢，抽血檢驗，尤其是置管前后分別床旁檢測ACT(激活凝血時間)，必要時備血，指導護理員出外勤，幫助備物。護士C、D(站位于左側床尾ECMO處)負責ECMO管道預沖，儀器開機、運行。醫護人員通過合理站位和明確的分工，提高了搶救的條理性和效率。②制作ECMO患者護理計劃單。ECMO患者的急救護理內容繁多，程序復雜，ECMO患者護理計劃單的制作和使用，可避免遺漏或錯誤。首先由責任護士根據患者情況在該計劃單(見樣表1)中勾選相應的護理計劃內容，并填寫開始時間，之后每班護士按該計劃內容實施對患者的病情觀察及護理措施，并可隨時根據患者的病情或治療變化，對該計劃予以修改，護士長對該計劃的制定及修改嚴格審核、指導并簽名。如有異常情況，護士及時通知醫生，詳細的病情觀察記錄也方便醫生及時調整診療方案，護士長還可根據護理計劃的實施情況，對護士工作進行統籌安排，提高ECMO的救治效率和病房運轉效率。

2 效果

引入SOP前共收治ECMO患者6例，康復出院5例，死亡1例，發生并發癥(管道和膜肺明顯血栓形成、大出血)5例次；ECMO管道預沖時間為(16.7±2.5)min，ECMO運行時間(77.3±46.4)h。實施后共收治ECMO患者12例，康復出院10例，死亡2例，出現并發癥(出血、膜肺明顯血栓形成)3例次。ECMO管道預沖時間(9.8±1.0)min，ECMO運行時間(65.3±23.7)h。

3 小結

ECMO是一項學習曲線長并涉及多學科的高風險高難度心肺支持技術。ECMO作為人工循環呼吸輔助裝置，其大量的非生物表面和其非生理性血流狀態，在抗凝治療、血液成份破壞、全身炎癥反應、組織灌注及相關侵入性操作等方面存在大量風險因素，加上部分患者極其危重的基礎狀態，使ECMO患者必然處于全方位風險之中[2-9]。故ECMO的護理流程非常復雜，同時護理經驗較少，國內外缺乏相關護理規范和流程。本研究引入標準作業程序，首先明確設定團隊人員組成、職責，救護對象，制定培訓考核計劃；對ECMO管道預沖、人員分工、運行中護理等引入標準作業程序，使ECMO團隊建設、運行高效、快速、規范，有效地提高了救治效率，進而提高了搶救成功率。

樣表1 ECMO患者護理計劃