對使用ERCP進行檢查和治療的惡性梗阻性黃疸患者實施臨床路徑護理的效果分析

李桂賢，甘 喆，劉志蘭

（北京大學深圳醫院肝膽胰外科，廣東 深圳 518036）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice）是指由惡性腫瘤直接或間接導致膽道梗阻所引起的黃疸。胰頭癌、十二指腸乳頭癌、膽管癌及膽囊癌患者是惡性梗阻性黃疸的高發群體。此病患者可出現皮膚發黃、眼球發黃、皮膚瘙癢、厭食、乏力等臨床表現。近年來，臨床上用經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）對惡性梗阻性黃疸患者進行檢查和治療，取得了良好的效果[1]。臨床路徑護理是一種新興起的護理模式，具有護理過程規范、護理措施全面等特點。本文主要是研究對使用ERCP 進行檢查和治療的惡性梗阻性黃疸患者實施臨床路徑護理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年6 月北京大學深圳醫院收治的300 例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象。其病情均符合惡性梗阻性黃疸的診斷標準，均具有進行ERCP 的指征，且其均自愿參與本研究。其中，排除有ERCP 史或精神疾病史、患有血液系統疾病、預計的生存期不足6 個月或病歷資料不全的患者。將這些患者隨機分為CPN 組（n=150）與UC 組（n=150）。在CPN 組患者中，有女性患者68例，男性患者82 例；其年齡為32 ～74 歲，平均年齡為（52.43±19.16）歲；其中，發生膽道高位梗阻的患者有69 例，發生膽道低位梗阻的患者有81 例。在UC 組患者中，有女性患者72 例，男性患者78 例；其年齡為34 ～75 歲，平均年齡為（52.96±18.97）歲；其中，發生膽道高位梗阻的患者有66 例，發生膽道低位梗阻的患者有84 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義，P ＞0.05。

1.2 方法

對兩組患者均進行ERCP，方法是：指導患者取俯臥位，讓其將頭偏向醫生站立的一側。將十二指腸鏡經口、食管、胃置入其十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。經十二指腸鏡的活檢孔插入導管，使導管達到其十二指腸乳頭的位置。經導管注入造影劑，對患者進行乳頭膽管造影，明確其膽管狹窄的位置、程度及長度[2]。根據患者病變的具體情況，采用括約肌切開取石術、引流術或支架放置術等對其進行治療。在此期間，對UC 組患者進行常規護理，方法是：術前，對患者進行碘過敏試驗，向其介紹進行ERCP 的相關知識，指導其進食清淡、易消化的食物。對患者的身體狀況進行評估，協助其做好各項術前準備工作。術后，對患者進行腸外營養支持，密切觀察其生命體征的變化情況及有無發熱、惡心、嘔吐、腹痛等情況出現，并告知其術后的注意事項。在圍手術期，對CPN 組患者進行臨床路徑護理。在患者入院后，為其制作臨床護理路徑表，并嚴格按照表中的內容對其進行護理，具體的護理方法是：1）在患者入院的當天，協助其辦理入院手續，向其介紹醫院及住院部的環境。配合醫生對患者進行檢查（如凝血功能檢查、心肺功能檢查、血尿常規檢查、腹部彩超檢查、消化內鏡檢查等）。2）在患者入院的第二天，根據檢查結果對患者的身體狀況進行評估，了解其有無手術禁忌證。配合醫生對合并有基礎疾病的患者進行治療，使其各項生理指標均符合手術的要求。向患者介紹惡性梗阻性黃疸及ERCP 的相關知識，使其了解手術的基本流程及圍手術期的注意事項。根據患者的年齡、性格特點、心理狀態等對其進行心理疏導，給予其安撫和鼓勵，并向其介紹手術成功的病例，以緩解其術前的緊張、恐懼等不良情緒。對患者進行碘過敏試驗，了解其是否對造影劑過敏。告知患者進食清淡、易消化的食物。囑其于術前6 h 開始禁食禁飲。3）在手術當天的清晨，為患者建立靜脈通路，告知其取下義齒和身上的金屬飾品。準備好十二指腸鏡、高頻電刀、導絲、鼻膽管、取石網籃等手術器械。術前30 min，遵醫囑為患者靜脈注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液、安定和杜冷丁，調節好手術室的溫度、濕度及光線。在手術的過程中，密切觀察患者的生命體征，配合醫生完成手術。4）在手術結束后，護送患者回到病房，讓其臥床休息。密切觀察其體溫、脈搏、血壓、呼吸、尿量的變化情況及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等情況出現，并對其進行低流量吸氧。告知患者術后需常規禁食、禁水12 h 左右。對于合并有胰腺炎或術中出血量較多的患者，需適當延長其禁食、禁水的時間。5）術后第1 天～第2 天，密切觀察患者是否出現遲發性出血、急性胰腺炎、膽道感染等并發癥。若發現患者出現異常情況，需及時報告醫生，并配合醫生進行處理。在患者接受鼻膽管引流期間，妥善固定鼻膽管，囑其在翻身、下床活動時注意對鼻膽管進行保護，避免出現鼻膽管彎折、壓迫、牽拉等情況。每天為患者更換引流袋，詳細記錄其引流量。定期用甲硝唑溶液對鼻膽管進行沖洗，以防患者發生膽道感染。6）術后第3 天至出院前，定期配合醫生對患者進行檢查，了解其恢復情況及手術的效果。告知患者進食半流質食物，忌食油膩、辛辣的食物，并嚴格戒煙戒酒，保持規律的作息習慣。對患者進行出院指導，告知出院后需要注意的事項，囑其若出現腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐等癥狀需及時回醫院就診。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治護的效果。用優、良、可、差評估其治護的效果。優：經治護，患者的臨床癥狀消失，其血清膽紅素的水平恢復正常。良：經治護，患者的臨床癥狀基本消失，其血清膽紅素的水平基本恢復正常。可：經治護，患者的臨床癥狀明顯減輕，其血清膽紅素的水平明顯改善。差：經治護，患者的臨床癥狀未減輕，其血清膽紅素的水平改善不明顯。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。護理后，比較兩組患者住院的時間及術后并發癥的發生率。采用自擬的問卷（總分為100 分）調查兩組患者對護理工作的滿意情況。根據該問卷的評分將患者對護理工作的滿意情況分為非常滿意（其該問卷的評分≥85 分）、滿意（其該問卷的評分為60 ～84 分）和不滿意（其該問卷的評分＜60 分）。總滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者治護的效果

CPN 組患者治護的優良率為95.33%，其中治護效果為優、良、可、差的患者分別有86 例、57 例、7 例、0 例；UC 組患者治護的優良率為79.33%，其中治護效果為優、良、可、差的患者分別有48 例、71 例、31 例、0 例。CPN組患者治護的優良率高于UC 組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。詳見表1。

2.2 對比護理后兩組患者術后住院的時間及術后并發癥的發生率

護理后，CPN 組患者術后住院的時間短于UC 組患者，其術后并發癥的發生率低于UC 組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。詳見表2。

表1 對比兩組患者治護的效果

表2 對比護理后兩組患者術后住院的時間及術后并發癥的發生率

2.3 對比兩組患者對護理工作的滿意情況

CPN 組患者對護理工作的總滿意率為97.33%（146/150），其中對護理工作非常滿意、滿意和不滿意的患者分別有97 例、49 例和4 例；UC 組患者對護理工作的總滿意率為90.67%（136/150），其中對護理工作非常滿意、滿意和不滿意的患者分別有51 例、85 例和14 例。CPN 組患者對護理工作的總滿意率高于UC 組患者，差異有統計學意義，χ2=5.910，P=0.015。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是上腹部原發腫瘤（如胰頭癌、十二指腸乳頭癌、肝癌、膽管癌、膽囊癌等）或上腹部轉移性腫瘤患者常見的并發癥之一[3]。目前，臨床上常采用ERCP對惡性梗阻性黃疸患者進行檢查和治療[4]。用ERCP 對此病患者進行檢查和治療具有創傷小、手術的時間短、患者術后并發癥的發生率低及住院的時間短等優點[5]。在用ERCP對惡性梗阻性黃疸患者進行檢查和治療期間，對其實施有效的護理干預十分重要[6]。臨床路徑護理是指以住院的時間為橫軸，以各項護理措施為縱軸，制作一個臨床護理路徑表，并嚴格按照該表對患者進行護理的一種護理模式[7-12]。近年來，該護理模式逐漸應用于臨床護理工作中，并得到了廣泛的認可和好評。本研究的結果證實，對使用ERCP 進行檢查和治療的惡性梗阻性黃疸患者實施臨床路徑護理能顯著降低其術后并發癥的發生率，縮短其術后住院的時間，提高其療效及對護理工作的滿意率。