207例慢性阻塞性肺疾病患者血栓前狀態指標的分析

李志強，杜艷君★，張 麗，王寶霞，王秀偉 ，彭旭濤

（1.北京市房山區第一醫院，北京 102400；2. 河北省保定市曲陽縣中醫院，河北 保定 073199）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續性氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統疾病。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》（2020 版）[1]中指出，近年來隨著全球空氣污染的加劇及吸煙人數的增加，COPD 的發病率逐年升高，此病已成為一種常見病、多發病。“全球疾病負擔研究”[2]（The Global Burden of Disease Study）指出，2020 年COPD 將成為全球主要的致死性疾病之一。COPD 患者的機體長期處于慢性缺氧的狀態，可導致其體內的血管內皮細胞發生損傷、紅細胞增多、血液黏度增加、凝血和纖溶系統的動態平衡受損，出現血栓前狀態（prethrombotic state，PTS），形成微血栓，進而可加重其病情，增加對其進行治療的難度。正確地認識COPD 患者的PTS 并對其進行積極的干預和治療是改善其預后、降低其死亡率的關鍵。本文主要是分析COPD患者病情的嚴重程度與其PTS 指標〔包括血漿纖維蛋白原（FG）、D- 二聚體（D-Dimer）、同型半胱氨酸（HCY）〕的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016 年1 月至2019 年1 月期間北京市房山區第一醫院收治的207 例COPD 患者與同期在該醫院進行體檢的100 例健康人。將其中100 例健康人設為C 組，將這207 例COPD 患者中病情處于急性加重期的101例患者設為A 組，將其中病情處于穩定期的106 例患者設為B 組。在A 組患者中，有男51 例，女50 例；其平均年齡為（74.66±6.34）歲，其平均病程為（10.64±6.35）年。在B 組患者中，有男55 例，女51 例；其平均年齡為（75.30±8.65）歲，其平均病程為（10.83±7.13）年。在C 組健康人中，有男52 例，女48 例；其平均年齡為（74.15±7.23）歲。三組研究對象的一般資料（除病程外）相比，差異無統計學意義，P ＞0.05。詳見表1。根據這207 例患者的肺功能分級將其分為Ⅰ組（肺功能分級為Ⅰ級，n=51）、Ⅱ組（肺功能分級為Ⅱ級，n=53）、Ⅲ組（肺功能分級為Ⅲ級，n=52）和Ⅳ組（肺功能分級為Ⅳ級，n=51）。在Ⅰ組患者中，有男26 例，女25 例；其平均年齡為（73.50±7.16）歲，其平均病程為（11.55±5.23）年。在Ⅱ組患者中，有男27 例，女26 例；其平均年齡為（74.60±7.62）歲，其平均病程為（10.64±5.57）年。在Ⅲ組患者中，有男28 例，女24 例；其平均年齡為（72.48±6.67）歲，其平均病程為（10.85±6.10）年。在Ⅳ組患者中，有男25 例，女26 例；其平均年齡為（71.75±5.41）歲，其平均病程為（11.37±5.98）年。四組患者的一般資料相比，差異無統計學意義，P ＞0.05。詳見表2。

表1 A 組患者、B 組患者及C 組患者的一般資料

1.2 納入及排除標準

本研究中COPD 患者的納入標準是：1）其病情符合中華醫學會呼吸病學分會COPD 學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013 年修訂版）中關于COPD 的診斷標準[3]。2）其簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。本研究中COPD 患者的排除標準是：1）在近14 d 內應用過抗凝藥或止血藥。2）有動脈或靜脈血栓史。3）合并有高血壓，且治療后血壓未達標。4）合并有外周血管疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病、惡性腫瘤或支氣管哮喘。5）存在嚴重的肝腎功能不全。

1.3 COPD 患者肺功能分級的標準

COPD 患者肺功能分級的標準是：根據COPD 患者的一秒鐘用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%Pred）將其肺功能分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。Ⅰ級：患者 的FEV1%Pred ≥80%。 Ⅱ級：患 者 的FEV1%Pred 為50%～79%。Ⅲ級：患者的FEV1%Pred 為30%～49%。Ⅳ級：患者的FEV1%Pred ＜30%。

1.4 方法

對各組研究對象PTS 指標（包括血漿FG、D-Dimer、HCY）的水平進行檢測，方法是：采集研究對象清晨空腹狀態下的靜脈血1.8 ml，置于含0.2 mg 濃度為109 mmol/L（31.2 g/L）枸櫞酸鈉溶液的專用試管中，將血液標本與枸櫞酸鈉溶液按照9:1 的比例精準混勻，將該血液標本記為A標本。采集研究對象清晨空腹狀態下的靜脈血3 ml，置于含促凝劑和分離膠的采血管中，將該血液標本記為B 標本。用離心機分別對A 標本和B 標本進行離心處理，分離出血漿。采用美國生產的沃芬全自動凝血分析儀（型號為ACLTOP500）測定A 標本中FG 和D-Dimer 的水平。采用散射免疫比濁法測定血液標本中D-Dimer 的水平，采用凝固法測定血液標本中FG 的水平。采用日本生產的日立全自動生化分析儀（型號為7600）和速率法測定B 標本中HCY 的水平。

1.5 統計學方法

用SPSS 17.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2 檢驗。對計量資料進行正態性檢驗，若檢驗結果符合正態分布，用均數± 標準差（±s）表示，用t 檢驗；若檢驗結果不符合正態分布，用中位數（四分位數間距）表示，用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A 組患者、B 組患者及C 組健康人PTS 指標的水平

A 組患者與B 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于C 組健康人，差異有統計學意義，P ＜0.05。A 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于B 組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。詳見表3。

表3 A 組患者、B 組患者及C 組健康人PTS 指標的水平（±s）

表3 A 組患者、B 組患者及C 組健康人PTS 指標的水平（±s）

注：a 與B 組、C 組相比，P ＜0.05；b 與C 組相比，P ＜0.05。

組別 例數 血漿FG（g/L）血漿D-Dimer（ng/ml） 血漿HCY（μmol/L）A 組 101 3.86±0.58a 198.31±79.14a 13.46±2.34a B 組 106 3.10±0.65b 156.47±72.34b 11.50±2.45b C 組 100 2.60±0.52 88.66±67.49 8.20±2.33

2.2 Ⅰ組患者、Ⅱ組患者、Ⅲ組患者及Ⅳ級患者PTS 指標的水平

Ⅳ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者、Ⅱ組患者和Ⅲ組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。Ⅲ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者和Ⅱ組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。Ⅱ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。詳見表4。

表4 Ⅰ組患者、Ⅱ組患者、Ⅲ組患者及Ⅳ級患者PTS 指標的水平（±s）

表4 Ⅰ組患者、Ⅱ組患者、Ⅲ組患者及Ⅳ級患者PTS 指標的水平（±s）

注：a 與Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組相比，P ＜0.05；b 與Ⅲ組、Ⅳ組相比，P ＜0.05；c 與Ⅳ組相比，P ＜0.05。

級別 例數 血漿FG（g/L）血漿D-Dimer（ng/ml） 血漿HCY（μmol/L）Ⅰ組 51 2.53±0.42a 81.31±54.74a 6.30±2.24aⅡ組 53 2.90±0.64b 113.67±62.06b 8.5±2.55bⅢ組 52 3.45±0.52c 170.90±65.61c 11.3±2.32cⅣ級 51 3.90±0.68 220.54±78.37 13.67±2.45

3 討論

PTS 是指患者體內的血栓在形成之前或之后其血液中的各種成分發生改變，使其血液中易出現血栓的一種病理生理狀態。PTS 是多種因素參與的纖溶系統失衡的病理過程。FG、D-Dimer 和HCY 在PTS 形成的過程中發揮著重要的作用。FG 是由肝臟合成的一種具有促凝血功能的蛋白質，其分子量較大，可吸附于血管壁，破壞血管內皮，促使紅細胞和血小板發生聚集，增加血液的黏稠性，進而可促進血栓的形成。FG 在凝血酶的作用下可直接參與機體的凝血過程，它是引起血栓形成的獨立危險因素。FG 在凝血酶的作用下可分解為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體可逐步降解為D-Dimer。大量的研究證明，D-Dimer 是反映機體PTS 和纖溶亢進嚴重程度的重要標志物之一[4]。HCY 是由蛋氨酸在肝臟內代謝、合成后所形成的一種含硫的氨基酸。HCY 可通過破壞血管內皮激活血小板和凝血系統，抑制蛋白C 等抗凝物質的活性，進而可促進血栓的形成。HCY 水平的升高與動脈粥樣硬化及血栓性疾病的發生密切相關。COPD 患者的機體長期處于慢性缺氧的狀態，可導致其體內的血管內皮細胞發生損傷、紅細胞增多、血液黏度增加、凝血和纖溶系統的動態平衡受損，引起PTS，形成微血栓，進而可加重其肺動脈高壓，導致其病情惡化[5]。本研究的結果顯示，A 組患者與B 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY的水平均高于C 組健康人，差異有統計學意義，P ＜0.05。這說明，與健康人相比，COPD 患者體內PTS 指標的水平會明顯升高。本研究中，A 組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于B 組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。這說明，與COPD 穩定期患者相比，COPD 急性加重期患者體內的PTS 更為嚴重。這與黃森昌等[6]的研究結果相近。COPD 急性加重期患者易出現低氧血癥、酸堿平衡失調及電解質紊亂等情況，可導致其血液處于高凝狀態、纖溶系統的功能發生亢進，使其出現PTS，進而可增加其死亡的風險[7]。本研究的結果顯示，Ⅳ組患者血漿FG、D-Dimer和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者、Ⅱ組患者和Ⅲ組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。Ⅲ組患者血漿FG、D-Dimer和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者和Ⅱ組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。Ⅱ組患者血漿FG、D-Dimer 和HCY 的水平均高于Ⅰ組患者，差異有統計學意義，P ＜0.05。這說明，隨著COPD 患者肺功能損害的加重，其PTS 指標的水平會逐漸升高。王艷等[8-9]研究證實，COPD 急性加重期患者隨著病情的加重其血漿D-Dimer 的水平和死亡的風險會逐漸升高。血漿D-Dimer 的水平可作為評估COPD 急性加重期患者預后的一個重要指標。彭春[10]研究發現，隨著COPD 患者病情的加重，其血漿FG 的水平會逐漸升高。周清等[11]的研究結果證實，與COPD 穩定期患者及健康人相比，COPD 急性加重期患者血漿D-Dimer、FG 和HCY 的水平會明顯升高。這說明，對COPO 患者血漿D-Dimer、FG和HCY 的水平進行檢測對評估其病情的嚴重程度具有重要的意義。

綜上所述，COPD 患者的病情越嚴重其PTS 指標的水平越高。因此，臨床上在對此病患者進行治療時，應注意監測其PTS 指標的變化情況，并根據監測的結果合理為其調整治療方案。