腹內金屬異物刺穿腸壁法醫學鑒定1例

【關鍵詞】法醫學;司法鑒定;腸壁穿孔;傷病關系

一、簡要案情

2018年8月19日07時許，被鑒定人何某與他人因糾紛發生打架，其面部受傷，因傷情不重，且當日醫院病人太多，何某未做檢查。

二、病歷摘要

2018年8月23日10：16何某到某市第一人民醫院檢查。主訴：“被人打傷致頭、胸部疼痛4+天”。門診診斷：1、外傷性頭痛，2、左側第2前肋骨折可能。

2018年8月23日19：21何某因病情加重，到某市腫瘤醫院檢查。病例摘錄：“患者無明顯誘因出現發熱，自訴最高體溫39.5℃，伴咳嗽，嘔吐一次，為胃內容物。胸部、上腹部疼痛。行上腹CT提示：1.右上腹腸腔內內條狀高密度影，部分位于腸腔外，周圍脂肪間隙模糊，并腹膜增厚;2.膽囊稍大，膽總管稍擴張;3.腰椎退變。追問患者病史，自訴10+年前曾吞下長約15cm鐵塊。2018年8月23日23：42患者腹痛劇烈。查體：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，行上腹CT提示：消化道穿孔，結合患者病史，考慮鐵片所致消化道穿孔。” 2018年8月24日在全麻下行“剖腹探查+腸粘連松解+橫結腸穿孔修補+腹腔異物取出+回腸末端造瘺術”。術中見：腹腔內渾濁性液體，量約100ml。腹腔內小腸間相互粘連，部分小腸粘連于右側腹。探查見胃、肝臟、直腸、乙狀結腸、大網膜無特殊，小腸水腫、擴展明顯，表面見膿苔附著，橫結腸近結腸肝曲處，可見一金屬異物（大小約6×1cm）已刺穿腸壁，致腸穿孔，穿孔大小約2.0×1.0cm，部分腸內容物由此流入腹腔。取出金屬異物，間斷縫合穿孔處腸壁，并行漿肌層加強縫合，因腹腔感染重，結腸腸管水腫明顯，遂行“回腸末端造瘺術”。于距回盲部約20cm小腸處戳孔穿入T管，將該段腸管自右腹部切口拖出至腹壁外，支撐棒固定。按步驟縫合至皮下，將腹壁與造口腸管縫合，術畢。術中診斷：1.腹腔內異物致橫結腸穿孔、局限性腹膜炎;2. 腸梗阻術后;3.闌尾切除術后;4.丙型病毒性肝炎。

2018年8月28日12：47在某市腫瘤醫院住院部2樓綜合外科19床對被鑒定人何某進行檢查。被鑒定人何某臥于病床上，神清合作，對答切題。自述：2018年8月19日早上7：40左右被打傷，受傷部位為頭、面、胸、腹，當即就醫但因病人太多沒有檢查，回家后偶感不適，飲食較平時有所減少，大小便正常，至2018年8月22日晚感頭痛、胸痛，并出現發燒情況，最高體溫39.5℃，遂于2018年8月23日先至某市第一人民醫院就診，后轉診某市腫瘤醫院;曾于10+年前自行吞食鐵片，至2018年8月19日受傷前未有任何不適，也未進行相應處理，平時做小生意，經常在廚房工作。

三、法醫學檢驗

查見：左下頜見范圍4厘米×3厘米的挫傷，傷處皮膚青紫。腹部正中線處見一縱行新鮮手術創口，長9厘米，縫合14針，未拆線;創口左側見造瘺袋。腹部左、右兩側見引流管，左側引流管內見黃色分泌物，右側引流管內見血性分泌物。余未檢見異常。取出的腸內金屬異物呈長條狀，無彎曲，質地較硬，一頭寬頓，一頭較窄，長7.3厘米，最寬處為1厘米，最窄處為0.2厘米，表面銹蝕嚴重，寬頓的一頭附著部分結締組織，粘連緊密。

閱貴州省腫瘤醫院X線片（片號840665）及CT片（片號840661）示：1.右上腹見一斜形條狀高密度影;2.右上腹腸腔內見條狀高密度影，部分位于腸腔外，周圍脂肪間隙模糊;3.異物在體內呈斜向上的方向，位于升、橫結腸相交處（升、橫結腸相交是直角彎），其寬頓處位于升結腸內，其窄處位于橫結腸，符合升結腸腸內容物的前進方向。

四、分析討論

經公安機關查明及傷者自述，傷者曾于2002年自行吞食條狀金屬異物進入消化道，在本次發燒及腹部疼痛之前未自行排出或通過醫療手段取出。經貴州省腫瘤醫院2018年8月23日針對傷者的檢查、手術及取出的條狀金屬異物，說明2002年吞食的條狀金屬異物即是該次手術所取出的金屬異物。根據CT片（上腹部CT提示右上腹腸腔內條狀高密度影，部分位于腸腔外，周圍脂肪間隙模糊并腹膜增厚）及手術中見金屬異物，約2厘米較窄的部分位于腸腔外，約4厘米較寬的部分位于腸腔內，結合多年前吞食金屬異物的情形，異物在腸腔內部分有組織包裹，在腸腔外的有脂肪包裹，并造成相鄰的小腸粘連，相連及相鄰組織未見出血，說明異物在傷者正常生活的狀態下已經刺穿腸壁，一部分在腸腔內，一部分在腸腔外，已經是傷者身體的常態。平常橫結腸腸壁破裂處的組成部分是金屬異物及包裹金屬異物的人體組織，因為隨著升結腸腸內容物的前進方向異物緩慢穿出腸壁，人體組織不斷修復，所以還未出現腸內容物進入腹腔的情形，但腸內容物進入腹腔是一定會發生的。

傷者自2018年8月19日與他人發生糾紛后，一直感覺到頭面部及胸部疼痛，直到當月23日在醫院檢查時都未涉及腹部，所以在貴陽市第一人民醫院檢查未有結果，到貴州省腫瘤醫院后，醫生主動擴大檢查范圍才發現腹腔內有異物及腸內容物。說明2018年8月19日的抓扯并未造成其明顯的腹部疼痛。

在金屬異物已部分從橫結腸腔進入腹腔是一種常態的情況下，金屬異物所造成的瘺口會隨時致腸內容物進入腹腔。根據貴州省腫瘤醫院所提供的兩次病歷，前一次為正常調取，2018年8月31日再次調取病歷是為判斷有無明顯暴力使異物傷及腹內臟器組織。經仔細判斷，不能明確傷者腹部異物有受到暴力推送、移動造成腹腔臟器組織外傷性損害的依據，故無法評價。

五、鑒定意見

傷者因于2002年吞食金屬異物在2018年8月24日發現該異物造成橫結腸瘺引發腹膜炎，屬重傷二級。但就現有的資料不能評價2018年8月19日被鑒定人何某與他人發生糾紛和體內異物造成橫結腸瘺有關系。

此案例最后以被鑒定人何某面部皮膚軟組織挫傷，鑒定為輕微傷。

作者簡介：晚志斌，1983--，男，漢，貴州貴陽，本科，單位：福建海絲司法鑒定所，研究方向：臨床法醫學