社區簽約服務對老年糖尿病患者的管理評價

姚芳

【摘要】 目的：探討社區簽約服務對社區老年糖尿病患者管理的效果。方法：選取社區衛生服務中心2019年1月—2019年10月在該院全科門診診治的150例老年2型糖尿病患者作為研究對象，比較社區簽約服務組和非簽約組兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及體重指數等指標變化情況，比較社區簽約服務前后對家庭醫生服務利用情況的變化。結果：社區簽約服務前兩組空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體重指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），簽約組干預后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及體重指數比較，較前明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.05），簽約組干預后健康檔案利用率、健康知識知曉率、隨訪率、遵醫行為率等均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：社區簽約服務管理對社區老年糖尿病患者的總體管理效果優于非簽約服務管理的患者，患者接受度高，對社區老年糖尿病患者的血糖、并發癥控制起到有效的作用，值得社區全科團隊全面推廣。

【關鍵詞】老年糖尿病;社區簽約;管理評價

糖尿病（diabetesmellitus）簡稱DM，是一種代謝性疾病，主要以高血糖為主要特征，而高血糖主要是因為胰島素的分泌缺陷或者是胰島素的生物作用受損而引起的[1]。糖尿病是21世紀全球最危重、最緊急的健康問題之一，據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，2015年全球糖尿病患病人數高達4.15億，相當于平均每11例成年人中就有1例糖尿病患者[2]。本文主要探討在本中心納入全科醫生簽約服務的社區老年2型糖尿病患者，在與家庭醫生簽約的情況及簽約管理效果情況的分析，為更好地掌握社區老年2型糖尿病患者的管理情況，進一步做好糖尿病的社區管理工作，更好地控制社區老年糖尿病患者的各項相關指標，減少并發癥的產生提供有價值的依據。選取本中心2019年1月—2019年10月該院全科門診診治150位老年2型糖尿病患者作為參與對象，現報告如下。

一、資料與方法

1.1一般資料

參與患者均為2019年1月前已明確診斷是2型糖尿病患者，全部患者均與WHO制定的診斷2型糖尿病的標準相符合[3]。并排除患有糖尿病急、慢性嚴重并發癥的患者、患有嚴重精神疾病、患有心、肝、腎或其他臟器嚴重損害的患者、存在溝通障礙的患者。由門診全科醫生告知患者簽約家庭醫生團隊服務及服務內容，由患者自愿決定是否接受簽約，以接受簽約的80例為簽約組，不接受簽約的70例為非簽約組。

1.2管理方法

結合患者情況，制定隨訪方案，采取上門隨訪、微信視頻隨訪的等多種形式，確保及時掌握病情。向患者講解糖尿病的基本理論知識，生活中的健康飲食、適當的運動方式、合理、堅持用藥等，鼓勵患者自我監測血糖，提高自信心，排除畏難情緒，如有任何疑問，可以面對面及時予以解答、糾正生活中的多種錯誤習慣。依據患者實際血糖情況或活動能力情況等，制定相應藥物治療，制定相應的運動方式、持續時間等，同時告知運動、服藥時等的相關注意事項，減少不良事件的發生。

1.3觀察指標

兩組患者均干預3個月，3個月后對兩組患者進行空腹血糖，餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體重指數等指標進行復查，比較兩組患者干預前后其空腹血糖，餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體重指數的變化情況，對簽約組患者的健康檔案利用率、健康知識知曉率、隨訪率、遵醫行為率等管理指標進行前后對比，明確有無變化。

1.4統計學分析

本研究用SPSS 21.0統計軟件包進行分析。所有計量數據采用均數±標準差表示，兩組間各項參數比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用百分數表示，采用x2檢驗。以P<0.05，為差異有統計學意義。

二、結果

2.1兩組患者一般資料比較

本研究共收入150例2型糖尿病患者，其中簽約組80例（女性50例，男性30例），非簽約組70例（女性45例，男性25例），簽約組的年齡（67.95±5.27）歲，BMI（23.90±3.31）kg/m2，非簽約組的年齡（69.32±5.15）歲，BMI（23.58±3.93）kg/m2，簽約組的合并癥（50）例，非簽約組的合并癥（45）例，兩組相比差異均無統計學意義（P>0.05），兩組間數據具有可比性。（見表1）

2.2兩組患者干預前后實驗室指標比較

干預前兩組患者間空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、BMI差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后3個月，復查各項指標，簽約組患者空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白指標較治療前降低較為顯著，差異均有統計學意義（P<0.05），非簽約組患者空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白較治療前無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05），干預后兩組糖尿病患者BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（見表2）

2.3簽約服務后簽約組患者的管理指標比較

簽約服務后簽約組患者的健康檔案利用率、健康知識知曉率、隨訪率、遵醫行為率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

三、討論

2型糖尿病患者慢性并發癥的產生和進展與糖尿病患者血糖持續升高關系密切，尤其是餐后血糖升高更是2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的直接和獨立危險因素。國內外研究證實，對患者進行積極有效的治療和管理是降低糖尿病發病率、致殘率和病死率的重要手段[4]。全科醫生簽約服務的優勢是全科團隊中的各個成員與2型糖尿病患者除了醫患關系以外，更是建立了親密的伙伴關系，全科團隊除了掌握患者病情的基礎上，不僅幫助患者了解疾病、清楚認識自己身上的問題，還更貼近患者，結合患者目前的病情、實際家庭情況，制定一份個性化、針對性的治療計劃，也為患者提供持續的醫療支持，提高患者的自我管理水平，積極配合治療，定期隨訪幫助患者及醫生隨時了解疾病控制情況，必要時不斷調整治療方案。

本研究結果提示社區簽約前兩組空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體重指數比較，差異無統計學意義（P>0.05），社區簽約、規范化管理后患者空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體重指數比較，較前明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.05），簽約組干預后健康檔案利用率、健康知識知曉率、隨訪率、遵醫行為率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。

本實驗表明，社區老年2糖尿病患者實施全科醫生簽約式的介入綜合服務管理，不僅可以顯著改善糖尿病患者的空腹血糖、餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白的指標，還可以提高患者對疾病的認識及提高隨訪率、遵醫行為及就醫滿意度等指標，有效管理患者的血糖狀況，減少或延遲社區老年2型糖尿病并發癥的產生，提高其生活質量，對社區老年2型糖尿病患者的管理有著積極的指導作用，為臨床提供有價值的參考信息。

參考文獻：

[1]呂研，全科醫生在糖尿病社區防治中的作用[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2017，5（13）：193-194.

[2]宦紅梅，.”1+1+1”組合簽約模式下家庭醫生對社區糖尿病管理的效果研究.中國全科醫學，2018，9：1075-1079.

[3]周文倞，劉宏杰.社區家庭醫生簽約糖尿病患者管理與治療觀察.醫藥前沿，2015，7：50-51.

[4]姬書瑤，曾慧，王紅紅，何國平，郭佳糖尿病社區管理模式的研究進展[J].護理學雜志2017，32（5）：102-104.