基于“風咳”理論自擬“麻杏二蟲湯”治療氣道高反應咳嗽臨床思路

黃緒兵

【摘要】氣道高反應咳嗽為臨床多發疾病，歸為祖國醫學中“咳嗽”之范疇，治療較困難，莊文琪教授基于“風咳”理論，提出氣道高反應咳嗽風邪致病存在內風、外風共存為患的特殊性，并以“祛風宣肺止咳”為治療原則，擬定麻杏二蟲湯對氣道高反應咳嗽病人予以治療，強調祛外風與息內風并舉，使邪盡去而咳止。本文先對“風咳”理論淵源及現代“風咳”學術思想發揮進行闡述，繼而介紹莊教授治療氣道高反應咳嗽的臨床診治思路。

【關鍵詞】風咳;麻杏二蟲湯;氣道高反應咳嗽;診治思路;莊文琪

氣道高反應性即指氣道對各種刺激因子發生過強（或過早）的收縮反應，并引起明顯的支氣管狹窄，主要表現為氣道受外界刺激便會收縮而引發咳嗽、喘息及呼吸困難。莊文琪教授結合臨床和中醫學基礎理論認為，氣道高反應咳嗽兼具外感咳嗽與內傷久咳的病理特點，并集中表現為一組符合風邪致病特征的臨床癥候群，進而提出氣道高反應咳嗽可從風咳治療的思路，這對辨證治療氣道高反應咳嗽，提高其臨床療效，具有相當重要的指導價值。莊文琪主任醫師，保山市醫學會呼吸病專業委員會副主任委員，云南省中西醫結合學會呼吸病專業委員會委員，云南省第四批中醫藥師帶徒工作指導老師。其臨床經驗豐富，擅長運用中西醫結合診治肺系疾病，療效顯著。筆者有幸跟隨莊文琪教授學習，受益匪淺， 現將莊教授基于“風咳”理論，自擬“麻杏二蟲湯”從風咳論治氣道高反應咳嗽的診治經驗介紹如下：

一、“風咳”理論淵源

風咳，簡而言之，即因風而咳。《素問·咳論篇》中有載：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也[1]。《儒門事親》中提到"風、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳"[2]。在六邪中，風為百病之首，風能挾熱，寒，濕，燥，即風熱，風寒，風濕，風燥，除風濕外，另三種帶風的都可引起咳嗽。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》言：“又有十種咳。一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也……”，巢氏把風咳放于十咳之首位，可見其對風邪致咳之重視，風邪作為百病之長、六淫之首，易致病之變化，作為病因病機故不可忽視[3]。

二、現代“風咳”學術思想發揮

古代文獻中有風咳之名，而當代中醫院校所用的教科書卻尚未對風咳進行定義及陳述。近年來以晁恩祥教授為代表的醫家認為風咳當獨立為證。林國清認為臨床一類病因、癥狀符合風邪致病性質、特點的咳嗽可以病名“風咳”闡釋，其特點表現為咽癢干咳、音調高亢、呈陣發性發作，咳時表現為彎腰弓背、眼冒金花、四肢不能自主，多在睡眠時加劇，用藥正確、治療及時、病情很快好轉。史利卿提出“風邪”為多種咳嗽敏感性增高為特征的慢性咳嗽的重要病因新理論。晁恩祥等醫家則均認為風咳重點表現為陣咳，急迫性、攣急性咳嗽，以突發、突止，變化莫測，咽癢等，不同于風寒、風熱、風燥等臨床表現較為平和，正如《內經》所言“風盛則癢”“無風不作癢”“風邪之為病，善行而數變，風盛則攣急”等特點，可知以“癢”為特征的疾病的病因病機與風邪有關[4]。莊師更是詳細描述了風咳的臨床表現，認為“風咳”特點表現為喉癢、陣咳、反復發作，時輕時重，遇感觸發等，目癢、鼻癢、噴嚏或伴有皮膚瘙癢等亦屬“風咳”范疇，風邪包括外風、內風和多種過敏致病因素，如吸入花粉、煙塵、異味氣體、塵螨、動物毛屑等。故風咳特征因于風邪，病機屬風邪伏肺，肺氣失宣，氣道攣急，與氣道敏感、氣道反應性增高相關，其癥候特征為癢咳、陣咳、言語則咳等。總之，風咳理論反映了“風”的致病特點，將風咳與現代醫學的氣道高反應性咳嗽相結合，符合該病臨床診治特點。

三、莊文琪教授基于“風咳”理論，自擬“麻杏二蟲湯”從風咳論治氣道高反應咳嗽的診治思路

氣道高反應咳嗽是臨床常見疾病，治療較困難，莊文琪教授發現氣道高反應咳嗽患者常伴有陣發性干咳或咳少量白色黏液痰，咽癢，甚呈攣急性咳嗽，每因說話、冷熱空氣、異味刺激、情緒波動而誘發或病情加重。莊師在長期臨證基礎上，提出氣道高反應咳嗽風邪致病存在內風與外風共存為患的特殊性，此乃感冒后咳嗽難治性的關鍵所在。莊師以“祛風宣肺止咳”為治療基本原則，擬定麻杏二蟲湯治療氣道高反應咳嗽，重視祛外風和息內風并舉，使邪盡去而咳止。

氣道高反應咳嗽屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，氣道高反應性，指氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應。如果這種刺激在正常人呈無反應狀態或反應程度較輕，而在某些人卻引起了明顯的支氣管狹窄，稱為氣道高反應性。表現為受外界刺激就會氣道收縮引起咳嗽、喘息、呼吸困難[5]。莊師在多年的臨床實踐中發現，氣道高反應咳嗽臨床癥狀常表現有陣發性干咳或咳少量白色黏液痰，咽癢欲咳，甚呈攣急性咳嗽，每因說話、冷熱空氣、異味刺激、情緒波動而誘發或加重;臨床西醫一般予以止咳、支氣管舒張劑、抗組胺H1受體拮抗劑及激素藥物進行治療，效果欠佳[6]。結合臨床與中醫學基礎理論，莊師認為，氣道高反應咳嗽兼具外感咳嗽和內傷久咳的病理特點，并且主要表現為一組符合風邪致病特點的臨床癥候群，提出了氣道高反應咳嗽可從風咳治療的思路，這對臨床辨證治療氣道高反應咳嗽，提高其治療效果，具有重要指導意義。

莊師認為風邪包括空氣、異味、塵埃顆粒及微生物氣溶膠等，皆因氣之往復而生風致咳，故咳嗽每因說話、冷熱空氣、異味刺激而加重。此外，氣道高反應咳嗽亦多有因情緒激動而誘發的。莊師認為風邪為一種以身體經驗感知為基礎形成的理論，是古人將自然界“風”所致損害類比到人體之中，風病起病急驟、證見多端、變化迅速與風性相似。而從臨床所見，氣道高反應咳嗽主要表現為干咳，咽癢，陣發性，甚或攣急性咳嗽，恰恰符合風邪致病的特點。風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，日久傷及氣道氣津故見干咳、痰少。風性善行數變，氣道氣津已傷，遇氣機之升降乖亂，故致氣道敏感性增高，所謂無風不作癢，故發為咽癢咳嗽，表現為陣發性、攣急性。風性寒熱不顯，故患者舌苔多為薄白，若肝郁化熱化火時可有舌質色紅，咳嗽更劇。莊師認為，就自然界總體而言，風邪與人之五臟在五行同屬于木，二木同行相感，故“六淫”之中，風邪最易與人相感應而侵犯人體，內外風亦容易相引為病，導致氣道攣急，氣機失常，發為咳嗽，內憂外患而咳嗽難愈。

莊師根據氣道高反應咳嗽風邪致病的特殊性，提出祛風宣肺以止咳的治療大法，一方面要祛除外風，另一方面要平息內風，并依據此大法擬定出麻杏二蟲湯。方中麻黃解表宣肺、杏仁降氣平喘，一宣一降共為君藥，《本草正義》言：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥。雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱也無不賴之以宣通”[7]，麻黃性溫味辛，辛能開其閉，溫可散其邪，最能拔除深陷之邪，實為宣泄氣機，疏散客邪之佳品，對于久咳不愈者，均可選用，臨證時視寒熱之不同而予溫涼相伍。蟲類藥搜風止痙之力強，其疏風抗過敏、解痙緩急之效遠較草木之品有過之而無不及，可止痙攣性咳嗽，暫緩標急，故加蟬蛻、僵蠶息風止痙，其中蟬蛻既可疏散外風，又可平息內風，一舉雙得，考蟬蛻《本草經》謂其“味微甘微咸，性微涼”[8]，具有散風熱、宣肺氣、解痙緩急之作用;僵蠶辛咸平，入肝肺胃經，有祛風解痙、化痰散結之用;又《黃帝內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”[9]，故加南沙參補氣益陰扶正，既防祛邪之藥傷及正氣，又助麻黃驅逐風邪外出，此三者共為臣藥;另半夏化痰理肺，與蘇葉、紫菀共助麻黃止咳宣肺，為佐藥，全方共奏祛風宣肺、化痰止咳之功效。該方通暢肺絡氣機，氣暢則邪去，宣散外風、平息內風，邪去則咳止，祛邪與扶正兼顧，咳止而病愈。莊師在臨床上運用該方治療氣道高反應咳嗽，屢可見奇效。

四、典型病案

患者李X X，女，54歲，因“咳嗽、咳痰1月余，加重1周”于2016年11月03日10時24分13秒入院。病例特點：1月前受涼后出現咳嗽，咳白色粘稠痰，量不多，不易咳出，呈陣發性嗆咳，伴咽癢、口干口苦，心煩眠差，自服“止咳化痰藥”治療，咳嗽時輕時重，1周前無明顯誘因，咳嗽、咳痰較前加重，自覺畏寒，偶有咯黃稠痰，咳嗽劇烈時胸腹部肌肉牽涉痛，在騰沖市中醫院住院治療4天，診斷為“肺部感染、心律失常（頻發房性期前收縮）、鉤蟲病”，予抗感染、止咳化痰、抗心律失常等治療（用藥不詳），咳嗽無減輕。就診時癥見：咳嗽，咳白色粘稠痰，量不多，不易咳出，偶有咯黃稠痰，呈陣發性嗆咳，咽癢即咳，口干口苦，心煩失眠，咳嗽劇烈時胸腹部肌肉牽涉痛。查體心肺無明顯陽性體征，舌質稍紅，少津，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：呼出氣NO增高;血常規提示嗜酸性粒細胞增高。中醫診斷：咳嗽病，證屬風盛攣急。西醫診斷：感染后咳嗽（氣道高反應）。中醫治以疏風散邪、宣肺止咳，方用麻杏二蟲湯湯加減：蜜麻黃6g、杏仁10g、僵蠶10g、蟬蛻8g、地龍12g、五味子10g、蘇葉10g、紫菀15g、南沙參10g、前胡10g。以水煎服，每日1 劑，分兩次服，囑其戒酒煙，少食油炸、辛辣等刺激食物。又因患者久咳氣機不暢，肝郁化火，見口干口苦、舌紅脈弦之象，故兼以疏肝、平肝。因為肝主氣機，氣機的升降條達有賴于肝氣的疏泄;又肝經別支由下而上貫膈注肺，循經而舒啟肺氣，使肺宣降有序，所以肝氣郁積或升發太過都會導致肺氣宣降失常，故加用柴胡、前胡相伍。柴胡疏肝平肝，前胡潤肺降氣，使氣機調暢，則咳嗽自平;患者咳嗽夜間明顯，且睡眠差，莊師還酌加養心安神之味，在上方中加用古方治療臟躁的代表方：甘麥大棗湯，其中以酸棗仁易大棗。服上方14劑后臨床癥狀完全消失，未用任何抗菌藥物。

參考文獻

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