自發性腦出血、腦疝1例臨床救治分析

王永剛 王來興

【摘要】? 本文通過回顧性分析1例跨雙側額葉巨大腦動靜脈畸形自發性急性破裂出血、腦疝患者的救治過程，總結歸納了院前急救、急診處置、外科手術治療等臨床經驗。認為對腦出血危重患者及時高效的院前救治和后送、急診妥善處置并迅速確診、早期神經外科手術等對挽救患者生命作用肯定、改善預后有益。

【關鍵詞】]自發性腦出血;腦動靜脈畸形;救治

1 病例報告

患者男性，學員，23歲，既往體健。某日早飯后，無明顯誘因出現頭暈、惡心，約10min后，出現噴射樣嘔吐，站立不穩。駐隊領導立即電話向門診部呼救，值班醫生電話囑咐現場人員保持患者側臥體位、及時清理嘔吐物防止窒息，緊急隨救護車到達現場，檢查病人意識模糊，呼之不應，右側瞳孔擴大約4.0㎜，對光反射遲鈍，心率60次/分，呼吸16次/分，血壓150/86mmHg，鑒于患者無高血壓等特殊病史，無頭部外傷史，考慮腦卒中。予以暢通呼吸道后，用擔架平穩抬上救護車，持續高流量吸氧、監測生命體征等處理，急送長海醫院急診。約15min到達醫院，啟動急救綠色通道進入搶救室，予以心電監護生命體征、氣管插管保持呼吸通暢、留置胃管防止誤吸等對癥處理，急查頭顱CT提示：左側額葉腦出血破入腦室、蛛網膜下腔出血，經神經外科專家會診后，遂以“自發性腦出血”急診收入院手術治療。入院體檢：體溫36.6℃，脈搏50次/分，呼吸16次/分，血壓116/68mmHg， GCS評分4分=眼1+語1+運動2，深昏迷，問答不能發音，不能睜眼，刺激后四肢強直，左側瞳孔2.0㎜，右側瞳孔5.0㎜，雙側瞳孔對光反射遲鈍，雙側Babinski癥陽性。神經外科初步診斷 1、急性自發性左側額葉腦出血并破入腦室、腦室鑄形;2、顱內高壓癥、腦疝;3、腦動靜脈畸形可能。經神經外科全科討論決定：1、患者自發性急性腦出血，出血量大，病情危重，需立即手術救治;2、緊急清除血腫、降低顱內壓挽救患者生命;3、患者年輕，腦動靜脈畸形可能性大，術中根據情況做進一步處理。立即送手術室，在全麻下急診手術，予以顱內血腫清除、去骨瓣、顱內壓探頭植入、右側腦室外引流，術中發現患者腦動靜脈畸形，經科里多位專家緊急討論認為：根據病情，應盡可能切除腦動靜脈畸形，取得較好的救治效果，但無術前腦血管造影，切除存在較大風險。術中和家屬再次談話取得支持后，切開大腦鐮，全切了跨雙側額葉的腦動靜脈畸形。術后診斷 1、跨雙側額葉巨大腦動靜脈畸形破裂出血并破入腦室、腦室鑄形;2、顱內高壓癥、腦疝;術后入中心ICU繼續積極救治，經呼吸機支持呼吸、抗感染、抗癲癇、保護腦細胞、營養支持、維持電解質平衡等處理，患者63d順利度過危險期后轉入康復科，繼續予以高壓氧艙、藥物、針灸、神經電刺激等綜合促醒康復治療。

2 討論

自發性腦出血是指非外傷引起的成人顱內大、小動脈、靜脈和毛細血管自發性破裂所導致的腦實質內出血，按照發病原因可將其分為原發性和繼發性腦出血[1]。腦動靜脈畸形是在胚胎時期腦血管發育異常所形成的先天性血管畸形，多數首發癥狀是破裂導致腦內出血，常發生于青少年，發病兇險，病情變化快，大出血合并腦疝常可導致死亡或嚴重的神經功能障礙[2] 。及時有效的院前救治和安全送院可有效改善危重腦出血患者的搶救成功率，有利于改善患者預后[3] 。腦出血發病后幾小時內早期惡化很常見，早期的積極處理很重要，保持氣道通暢和循環支持，并將患者就近安全轉運到有條件處理急性卒中的醫院[4]。

加強官兵急救宣傳教育和基層醫務工作者規范化急救培訓，確保現場目擊者及時呼救等基本施救，以及基層醫務人員迅速出診、緊急評估、正確診斷、妥善處置等，可以提高腦卒中患者成功救治率。送院途中保持患者仰臥位，頭偏向一側，防止嘔吐誤吸;注意保持氣道通暢并持續吸氧改善缺氧狀態;建立靜脈通道循環支持;囑咐司機平穩行車，避免急剎車或顛簸加重病情;期間進一步了解患者發病及病史情況，監測患者的神志、呼吸、心律、瞳孔以及血壓等體征變化，及時妥善處理出現的異常情況;提前電話聯系醫院啟動急救綠色通道，確保到醫院后第一時間得到有效診治。

急診處置要積極采取針對性治療措施，要始終保持呼吸道通暢，出現呼衰或呼吸節律不穩定時立即行氣道插管或氣管切開術;躁動患者可給予地西泮鎮靜處理;早期實施血壓管理，腦出血急性期普遍出現反應性血壓升高，收縮壓> 160 mmHg的患者早期血腫擴大比例升高，降壓到130～139 mmHg安全并能獲得最大臨床益處[5]。顱內壓明顯增高或腦疝患者給予甘露醇，甘露醇是改善突發性腦出血患者顱內壓的首選藥物，應用劑量一般為125～250 ml，滴注時間控制在30 min 內[6]。急診要盡快進行神經影像學檢查明確診斷，頭顱CT掃描快捷經濟， 對于急性出血十分敏感并被認為是自發性腦出血診斷的“金標準”[7] 。在保證生命體征平穩的條件下急行頭顱CT檢查，盡快明確是否有腦出血、出血位置以及出血量等，病情允許時行腦血管造影檢查，明確血管畸形情況，以便后續診療。及時神經外科等多科室會診，盡快對診斷、治療和預后進行全面評估，制定適應患者具體情況的治療方案。在救治全程中，積極和患者家屬及單位領導溝通，取得支持，以保證搶救過程爭分奪秒順利進行。

早期神經外科手術治療在挽救危重癥患者生命方面的作用是肯定的。腦出血后損傷有血管破裂，血腫進入腦實質所引起的機械損傷、血腫在數小時內動態擴大的占位效應和當顱內壓增高超過臨界值時導致腦疝等原發性物理損傷，還有為血液成分進入腦實質引起的炎癥反應、腦水腫形成等繼發性腦損傷[8] 。外科手術可以快速清除血腫、緩解顱內高壓及腦疝、減少由血腫所致的繼發性腦損傷，超早期、早期手術治療自發性腦出血的療效比較好，可有效降低患者死亡率及再出血率[9] 。腦室出血量大，超過腦室75%或完全腦室鑄型，且顱內壓增高明顯者，可行開顱在直視下徹底清除血腫，是較為常用和經典的手術入路 [10] 。手術切除病灶去除出血危險是根治顱內動靜脈畸形的最佳方法，實施一站式手術清除血腫并切除動靜脈畸形仍是急診治療的最佳選擇 [11] 。術后轉入重癥監護室監護，呼吸機輔助呼吸、脫水保護腦細胞、抗感染、抗癲癇、營養支持、維持電解質平衡等處置，病情平穩后早期進行綜合康復治療。

綜上所述，自發性腦出血危重患者病情進展急驟、死亡率高，及時恰當的院前救治和平穩后送、急診妥善處置并迅速確診、盡早神經外科手術等對挽救危重患者生命作用肯定、改善預后有益。

參考文獻

[1] 彭愛軍.（2015）中國自發性腦出血診療多學科專家共識[J].中華神經外科雜志，2015，31（12）：1189-1194）

[2] 戴兵，陳偉平，李亞龍等.腦動靜脈畸形破裂大出血合并腦疝的手術治療[J].湖北醫藥學院學報，2015，34（3）：191-192

[3] 郭文凱.院前急救對改善危重腦卒中患者預后的影響[J]. 世界最新醫學信息文摘，2018，18（63）：56.

[4] 自發性腦出血診療指南—美國心臟協會/美國卒中協會的健康職業者指南[J].中國腦血管病雜志，2015，12（9）：490

[5] 馬舒貝，腦出血的研究進展和治療現狀[J]中國腦血管病雜志，2015，12（5）：273.

[6] 劉金強.突發性腦出血患者的急診救治研究[J].中國醫藥指南，2015，13（10）：94-95.

[7] 自發性腦出血診療指南—美國心臟協會/美國卒中協會的健康職業者指南[J].中國腦血管病雜志，2015，12（9）：491.

[8] 胡? 榮， 馮? 華. 典型腦疾病—自發性腦出血研究進展與新理念[J]. 科技導報， 2017， 35（4）：18-22.

[9] 王? 猛.超早期手術干預對自發性腦出血患者轉歸的影響[J].現代醫藥衛生，2016 ，32 （19）：3031-3032.

[10] 孫林杰.急性腦出血：從專家共識到急診救治[J].臨床急診雜志，2016，17（3）：166-167.

[11] 陳孝平，汪建平，趙繼宗.外科學[M].9版.北京： 人民衛生出版社，2018： 212-219.

作者單位：200433 上海，海軍第九〇五醫院第二派駐門診部（王永剛）;上海，海軍軍醫大學第一附屬醫院（王來興）

通訊作者：王來興