思政理論融入公共衛生專業課程教學實踐

王建明

(南京醫科大學 公共衛生學院，江蘇 南京)

一 引言

傳統觀點認為，思政課的任務是“價值引領”，專業課老師負責知識傳授和專業能力培養[1]，往往存在思政理論課和專業課教學之間“兩張皮”現象[2]。習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上的重要講話指出：“把思想政治工作貫穿教育教學全過程”，“各類課程都要與思想政治理論課同向同行，形成協同效應”。本文以南京醫科大學《預防醫學導論》教學實踐為例，介紹在公共衛生專業課教學中如何將“課程”與“思政”交互融合，“知識傳授”和“價值引領”有機統一，實現潤物無聲，育人無痕。

二 思政教育融入專業課程，學科育人和課程育人水乳交融

過去的大學思政課往往居高臨下、空洞說教、形式刻板、氣氛沉悶，學生無精打采，老師苦惱不已，主要原因在于思想政治理論與學生專業實踐分離，猶如兩根鐵軌，雖同向同行，但難以產生交叉共鳴[3]。醫學是以預防、治療疾病和促進健康為目的的一門科學，如何發掘醫學專業課程中思想政治教育元素，并有效融入人才培養全過程，是醫學院校亟待思考、解決的熱點和重點問題[4]。

在全國高校思想政治工作會議召開的大背景下，“課程思政”的概念應運而生。“課程思政”旨在通過變革專業課、思政課等相對獨立、碎片化的育人模式，整合各類資源，挖掘思政元素，強化育人效果[5]。課程思政≠課程+思政，而是在專業課的教學內容中有機融入思政元素，通過潛移默化的方式引導和踐行社會主義核心價值觀，在發揮專業課知識傳遞功能的同時以潤物細無聲的方式發揮思政教育的“正能量”[6,7]，打破專業教育和思政教育“兩張皮”的困境，簡單地概括就是實現“1+1>2”效應[5]。

思政課程與課程思政既有區別又有聯系。從區別來看，思政課程是指具有思政屬性和特殊育人功能的課程，課程思政是指所有課程都包含思政要素和特殊育人功能。從聯系來看，有思政要素與功能的課程都可以歸為課程思政，因此思政課程也歸屬于課程思政范圍，兩者存在包容關系[8]。

三 唯物辯證法的基本規律在公共衛生專業課教學中的體現

唯物辯證法是由馬克思首先提出，經其他學者發展而形成的一套世界觀、認識論和方法論的思想體系，是一種研究自然、社會、歷史和思維的哲學方法，是對世界本質及其普遍特征和規律的認識和理解。現代醫學的成果均是通過辯證唯物主義這一理論運用到醫學實踐中產生的，醫學生要想深刻了解醫學、認識疾病，就必須運用這一定律去思考、分析和綜合[9]。如何培養學生的辯證思維能力對于學好醫學專業知識具有重要意義。下面以對立統一規律為例，介紹如何運用矛盾分析法講授“預防醫學”的相關專業問題。

（一） 對立統一規律在寄生蟲感染與過敏性疾病關聯中的體現

人類社會的發展史就是與疾病作斗爭的歷史，寄生蟲、細菌、病毒等病原體感染引起的傳染性疾病和人類社會發展緊密相連。寄生蟲是一類在宿主或寄主體內或附著于體外以獲取維持其生存、發育或繁殖所需營養或者庇護的一類生物。由于寄生蟲的寄生會導致宿主健康和生命受損，因而一直被認為是人類的“敵人”，寄生蟲病已成為全球性公共衛生問題[10]。在不發達地區的農村貧困人口中，多種寄生蟲混合感染常常與社會經濟和文化落后互為因果，是阻礙第三世界國家發展的重要原因之一。近年來，隨著經濟社會發展、居住環境和飲用水衛生改善、糞便無害化處理以及抗寄生蟲藥物的使用，人群中重點寄生蟲感染率顯著下降，多數地區已處于低度流行或散發狀態，寄生蟲感染導致的疾病負擔不斷下降。勿庸置疑，這是人類公共衛生事業發展的積極成果[11]。

流行病學調查資料顯示，隨著寄生蟲尤其是蠕蟲感染率降低，人類過敏性疾病和炎癥相關性疾病的發病率卻在增加，這種流行病學上的負相關提示兩者間存在某種關聯。深入研究發現，這可能跟嬰幼兒期生活的環境過于“衛生”有關。“衛生假說”指出，被視為“敵人”的寄生蟲，在某些情況下也會成為人類的“朋友”[12]。機體免疫系統對抗寄生蟲的過程和過敏反應有諸多相似之處，寄生蟲感染宿主后引發機體免疫應答，機體借助免疫機制清除這一陌生來客。但是寄生蟲與人類共存了數千年以上，在進化過程中逐漸產生免疫逃避機制，從而保護其免于被機體的免疫系統清除，這種免疫逃避在對抗過敏疾病中起到一定作用[13]。寄生蟲感染可在一定程度上阻止炎癥性腸病、糖尿病、自身免疫性疾病及過敏性疾病等的發生[14,15]。

唯物辯證法指出：一切存在的事物都是由相互對立、相互統一的矛盾組合而成，矛盾雙方既對立又統一，從而推動事物的發展。思政課上，老師在介紹對立統一原理時往往從理論學上講解同一性和斗爭性這兩種矛盾的基本屬性，但是學生很難有切身的體會，無法真正理解對立統一原理的內涵和意義。這時就可以發揮專業課的優勢，以寄生蟲感染與人類過敏性疾病之間的關聯為例，展示事物間既對立又統一的關聯。一方面，寄生蟲需要依靠宿主，其生長、發育和繁殖可造成宿主營養不良，甚至死亡。另一方面，寄生蟲為了逃避宿主免疫，會產生一系列調控因子，反過來又有可以減輕或改善機體免疫相關性疾病[13]，從而使寄生蟲成為抗過敏及抗炎因子的重要候選因子[16]。那么能否通過人為“感染”寄生蟲來預防或治療過敏性疾病呢？動物實驗和臨床試驗均顯示，某些蠕蟲感染對自身免疫性疾病具有顯著的治療作用[17]。但感染寄生蟲的種類、時間、劑量、部位等還需要更進一步研究，其安全性和倫理問題仍需考慮。

既然寄生蟲既是“敵人”，又是“朋友”，那么我們該消滅還是保留它們呢？這時可引導學生從唯物辯證法的“重點論”和“兩點論”出發來分析該問題。所謂“兩點論”，就是在處理眾多矛盾時，要兩點兼顧，既關注主要矛盾，又要看到次要矛盾；在處理某個矛盾時，既關注矛盾的主要方面，又要看到矛盾的次要方面。如果只注重一方面而忽視另一方面就是“一點論”。所謂“重點論”就是在處理多個矛盾時，要重點抓主要矛盾，解決主要矛盾；在處理某一矛盾時，要重點把握矛盾的主要方面，不能主次不分，等量齊觀。要“一分為二”，“合二為一”，全面分析，主次分明，否則就會犯均衡論錯誤。

（二） 矛盾的普遍性和特殊性與甲狀腺癌篩查的爭論

疾病有其發生、發展、轉歸的規律，如果能夠使用一種或幾種檢測方法在疾病臨床前期就識別出異常特征，如出現腫瘤早期診斷與生物標志物、血脂、血糖、血壓異常升高等，在此基礎上對異常或可疑異常的人進一步進行臨床診斷、治療，就可以在疾病早期阻止或延緩疾病進展，改善預后。篩查就是在此背景下提出的疾病第二級預防的重要手段，如產前唐氏篩查對于發現遺傳缺陷兒，婦女兩癌篩查對于早期發現乳腺癌和宮頸癌等發揮了重要作用，從這點上來說，篩查是值得推廣的公共衛生策略。

然而，唯物辯證法指出：矛盾除了具有普遍性外，還具有特殊性。所謂特殊 性是指具體事物的矛盾及某一矛盾的各個方面都有其特點。在分析和解決問題時，應該具體問題具體分析，要在矛盾普遍性原理的指導下，重點分析具體矛盾的特殊性。對于篩查而言，我們也應該“具體問題具體分析”。

以甲狀腺癌為例，在一般人群中篩查甲狀腺癌是否真的有益？是否值得推廣呢？如果缺乏“具體問題具體分析”的思維方法，一味盲從“早發現、早診斷、早治療”這一普遍性標準就會犯慘痛的錯誤。此時可向學生介紹韓國開展甲狀腺癌篩查項目引起的爭議，引導學生理解“具體問題具體分析”，認識矛盾的特殊性。

上世紀90年代初，韓國經濟高速發展，開始步入發達國家行列。為了提高國民健康，韓國政府推出了“國民健康計劃”，將甲狀腺超聲檢查納入常規體檢，費用由醫療保險支付[18]。隨后的十余年，韓國甲狀腺癌發病率以每年不低于25%的速度增長，但同期甲狀腺癌死亡率卻保持不變。這一不合邏輯的現象引起了科學家的廣泛關注，經過研究后一致認為，韓國甲狀腺癌發病率的快速增長是篩查導致過度診斷所致[18]。韓國醫師聯盟開始宣傳甲狀腺癌過度診斷的危害，建議不要常規采用超聲進行篩查。隨后，韓國甲狀腺癌發病率開始迅速下降，手術量也大幅度減少[19]。美國癌癥協會和世界衛生組織也建議，對于無癥狀人群開展甲狀腺癌篩查弊大于利[20,21]。

本例說明了運用矛盾的觀點來分析處理醫學問題的重要性。總體而言，篩查是一項值得推廣的公共衛生策略，對于防制疾病、改善預后、提高生命質量具有重要價值。但是對于不同健康問題需要采用不同的分析方法。甲狀腺癌是一種病程長、進展慢的實體腫瘤，是惡性腫瘤中存活率和治愈率最高的腫瘤，目前尚無足夠證據表明使用頸部觸診或超聲篩查可改善健康結局，這是它的特殊性。因此，篩查疾病時需要具體問題具體分析，其唯物辯證法的哲學依據就在于共性和個性、矛盾普遍性和特殊性等哲學范疇的辯證關系。

類似可討論的話題包括“能否通過檢測前列腺特異性抗原（PSA）篩查男性前列腺癌”[22, 23]。PSA是由前列腺上皮細胞分泌產生，存在于前列腺組織和精液中，正常人血清中含量極微。自1991年美國食品藥品監督管理局批準血清PSA作為前列腺癌的篩查指標以來，PSA篩查迅速得到普及和推廣[24]。然而，近年來關于PSA功過是非的爭議日益增多，這一曾經令人類為之深受鼓舞的前列腺癌預測手段甚至被形容為一個“耗資巨大的公共衛生災難”。檢索有關PSA篩查的臨床隨機對照試驗發現，PSA對篩查人群的總死亡率可能無影響（IRR=0.99；中等證據強度），對前列腺癌特異性死亡率也可能無影響（IRR=0.96；低證據強度）[25]。歐洲前列腺癌篩查（ERSPC）試驗和瑞典G?teborg試驗的結果也表明PSA篩查增加了過度醫療和社會成本[25]。為什么會出現這樣的結果？不是一直提倡“三早”嗎？討論這一問題就需要學生運用“具體問題具體分析”的理論。雖然前列腺癌是一種常見腫瘤，但患者死于前列腺癌的中位年齡是80歲。在所有死于前列腺癌的患者中，超過2/3年齡超過75歲，也就是說前列腺癌對壽命的影響較小。另外，前列腺癌根治術和放療等治療手段會帶來勃起功能障礙、尿失禁和腸道癥狀等多種并發癥。因此，臨床醫生和患者在進行PSA篩查之前，應權衡利弊，尤其要考慮接受活檢和治療相關的并發癥，避免盲目篩查所引起的過度診斷和過度治療[26]。

與“具體問題具體分析”類似的提法還有 “實事求是”、“與時俱進”等，這種認識事物和分析事物的方法在我國的衛生政策分析和實踐中得到廣泛應用。公共衛生工作者實施干預措施時要一切從實際出發，具體問題具體分析，慎重、準確和明智地應用現有的最佳研究證據，結合當地情況和民眾服務需求制定切實可行的衛生政策[27]。

四 小結

馬克思主義哲學的核心在于其對唯物辯證法觀點的闡述，唯物辯證法的實際作用是幫助人們通過解析矛盾把握事物變幻莫測的奧秘。在哲學和醫學相互融合的過程中，一定要引導學生自覺運用辯證法理解和掌握專業知識，并能熟練運用到醫學實踐過程中。“同向同行、協同育人”需要根據不同專業課程的特點和規律，在實現專業課程傳授知識、培養技能等基本功能的基礎上，深入挖掘并有機融合價值引領和立德樹人的功能。對學生起到“隨風潛入夜，潤物細無聲”潛移默化的教育作用[28]。