腦池造瘺術并腦脊液引流治療重型顱腦損傷的臨床研究

王曉東 羅志松 楊哲烽 李欽喜 謝樹浩 朱志輝 盧 帆

廣東省普寧市人民醫院神經外科，廣東普寧 515300

急性顱腦損傷是神經外科住院、發病率和死亡率最常見的原因之一。隨著治療技術的進展，重型顱腦損傷患者的死亡率在不斷的下降，1970～1990年20年的時間，sTBI死亡率每10年下降9%[1]。近些年來有學者提出了運用顯微外科技術行腦池造瘺術治療重型顱腦損傷患者的新方法，使我們對重型顱腦損傷的治療產生了新的認識。目前神經外科醫師認為腦池造瘺術是治療重度顱腦損傷的有效方法[2]。Cherian和Munakomi認為腦池造瘺術是可以替代去骨瓣減壓術控制重度顱腦損傷患者顱內壓的新方法[3]。本研究應用腦池造瘺術并腦脊液引流治療重型顱腦損傷，得出此方法能夠緩解顱內高壓及減少繼發性腦損傷，最終改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取普寧市人民醫院神經外科從2018年1月～2019年12月住院治療的62例sTBI患者（GCS評分4～8分，ISS評分16～35分）作為研究對象，年齡18～60歲，隨機分成兩組，分為去骨瓣組和腦池造瘺術并腦脊液引流組。兩組患者的年齡、GCS、ISS比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。納入標準：有明確顱腦外傷病史且具備手術指征的患者。排除標準：伴隨重要臟器功能衰竭、嚴重臟器損傷患者、年齡＞80歲、單純的彌漫性軸索損傷、術前長時間的休克和缺氧、嚴重的多發傷及出血傾向（INR＞3.0）。

表1 兩組患者一般資料的比較（x ± s）

1.2 手術方法

（1）腦池造瘺術并腦脊液引流組：患者仰臥位，頭偏向對側，常規額顳頂開顱。使用磨鉆磨平蝶骨嵴到達眶上裂。在顯微鏡下，解開視交叉池出的蛛網膜，用吸引器吸出部分血性腦脊液。順著視交叉外緣暴露頸動脈池，將頸動脈池及動眼神經間的蛛網膜剪開，緩慢釋放血性腦脊液。在視交叉及頸動脈間隙剪開Liliequist膜，暴露橋前池，繼續釋放血性腦脊液。置入一硬膜下引流管引流腦脊液。（2）去骨瓣組：采用標準外傷大骨瓣，僅清除腦挫裂傷組織及血腫，不打開腦池。術后常規留置硬膜外引流管1d。

1.3 監測指標

包括：（1）兩組患者ICU時間、住院時間、死亡率及出院時GCS的比較；（2）3個月后進行隨訪，采用格拉斯哥預后評分（GOS）分別對兩組患者進行評估，1分為死亡；2分為植物狀態；3分為嚴重殘疾，日常生活需要照料；4分為中度殘疾，能獨立生活，在保護下工作；5分為恢復良好，可以正常生活，輕度殘疾[4]。4～5分為預后良好，1～3分為預后差。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（± s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；不服從正態分布的連續變量選擇兩獨立樣本的秩和檢驗；計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者ICU時間、住院時間及死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腦池造瘺術并腦脊液引流組患者出院時的GCS高于去骨瓣組（P＜0.05）。3個月后隨訪采用GOS進行評價，腦池造瘺術并腦脊液引流組預后良好24例高于去骨瓣組 14 例（P＜ 0.05）。見表 2 ～ 4。

表2 兩組患者ICU時間及住院時間比較[中位數（四分位間距）]

表3 兩組患者死亡率的比較[n（%）]

表4 兩組患者出院時GCS和隨訪3個月GOS比較

3 討論

在過去的三十年里顱腦損傷的流行病學并沒有多大的改變，顱腦損傷是全球范圍內的主要公共衛生問題。顱腦損傷的機制包括撞擊傷、加減速傷及繼發性腦損傷。顱腦損傷可能出現腦挫裂傷、顱內出血、蛛網膜下腔出血及彌漫性軸索損傷的原發性腦損傷。原發性顱腦損傷引起的腦組織損傷是不可逆的，而對繼發性顱腦損傷的治療對臨床預后的效果至關重要。所有顱腦損傷的病變的關鍵是導致腦內容積的增加，最終導致顱內壓的升高，隨后在臨床及影像學上我們可以觀察到患者的神經功能進行性損傷。重度顱腦損傷治療的難題是顱內壓升高，導致神經功能的缺失進行性加重，所以對顱內高壓的治療是臨床工作上的焦點。標準的外傷去骨瓣減壓術是公認的重度顱腦損傷患者難治性顱高壓的治療方式，但是去骨瓣減壓術的并發癥的發生率很高。去骨瓣減壓術是在20世紀由Kocher提出，其依賴于Monro-Kellie學說及Boyles法則，減少腦腫脹的顱內壓[5]。目前去骨瓣減壓術仍然是重型顱腦損傷患者難治性顱內高壓的首選手術方式。近些年來，腦池造瘺術受到越來越多的神經外科醫生的關注。有學者報道了一例重度顱腦損傷的患者，在持續顱內壓波動在26mm Hg左右，隨后進行腦池造瘺術[6]，術后幾個小時內患者的神經系統功能逐漸改善，5d后患者好轉出院并且3個月后的隨訪恢復良好[7]。在腦池打開的5d內，損傷的大腦中可能存在的乳酸、Tau蛋白和自由基等能隨腦脊液的引流被清除，因此能夠減少顱腦損傷的二次損傷[8]。隨著技術的進步，對淋巴途徑的研究及顯微外科技術的發展，有學者研究出腦池造瘺術治療具有顱高壓的重度顱腦損傷患者，為重度顱腦損傷的治療帶來新的希望。

重型顱腦損傷最常見的是廣泛蛛網膜下腔出血，大量的蛛網膜下腔出血引起腦池壓力的升高，使腦的膠質淋巴系統沿血管周圍間隙進入腦實質引起腦水腫，稱為“移位性腦水腫”[9]?！邦惲馨拖到y”已經證明腦池的腦脊液通過血管周圍間隙與腦實質細胞溝通[10]。腦脊液通過血管周圍間隙移位到腦組織中，最終導致腦水腫和顱內壓增高。運用腦池造瘺術并引流腦脊液的方法來治療升高的顱內壓是顱腦創傷管理的一個革命性理念。已有對小腦幕切開術及腰穿術來釋放腦脊液的許多早期研究，這種減少腦外傷患者腦脊液的研究已經流行了一段時間[11]。急性顱腦損傷的級聯反應和腦水腫的進展與腦脊液的循環密切相關。蛛網膜下腔出血后血液在腦池的積聚增加了腦池的壓力，為了代償血液積聚導致腦池增加體積，腦脊液通過血管周圍間隙移位到腦組織中。腦脊液的移位形成了顱腦損傷患者移位性腦水腫的理論基礎，并支持了腦池造瘺術的作用[12]。在顱腦損傷患者中減少顱內壓的策略是提供容積來應對不斷升高的顱內壓。腦池造瘺術的目的也是降低不斷上升的顱內壓，這種方法不是通過增大容積來緩解腦水腫，而是通過神經外科顯微技術來逆轉移位性腦水腫導致的腦容量的增大[13]。通過對腦室和腦池注入光子示蹤劑的實驗證實了腦脊液通過腦池而不是腦室進行流動，也證實了對比腦室外引流術腦池造瘺術能有效地緩解腦水腫進而減少顱內壓力[10]。

在目前的治療方式中，外科手術干預的效果最為顯著，早期清除顱內血腫可以減少對周圍腦組織的壓迫，有效的降低顱內高壓，減少繼發性顱腦損傷。但目前對去骨瓣減壓術存在爭議，沒有權威的學者認為去骨瓣減壓術能改善患者的預后。標準去骨瓣減壓術去除大骨瓣后腫脹的腦組織僅能膨脹到110～120mL的體積，因此對應于腦池相同體積的腦脊液[14]。一個有趣的發現是在中重度顱腦損傷的患者中存在一個積極有效的治療方式，顱底骨骨折導致的腦脊液鼻漏及耳漏，它本身就是一種腦池造瘺術，為腦脊液提供替代性滲漏，否則腦脊液會轉移到腦實質中[15]。這些機制與進行腦池造瘺術的多個中心的實驗結果相一致，說明了腦池造瘺術可以成為緩解重度顱腦損傷患者顱內壓升高的治療方式。此外，在腦池造瘺術后的幾天，持續的腦脊液引流可以清除顱腦損傷累積的代謝物和自由基等有害物質，從而減少繼發性腦損傷的機會。腦池造瘺術通過逆轉腦脊液的移位性腦水腫和減少繼發性腦損傷的級聯反應來減少重度顱腦損傷患者的顱內壓。

腦池造瘺術是一種顯微神經外科手術，需要對顱底解剖有很好的認識和良好的顯微手術操作[16]。在過去的十年里腦池造瘺術給重型顱腦損傷患者帶來一種全新的治療理念，未來更多的臨床研究結果將為腦池造瘺術帶來更多有力的證據。