利多卡因、阿托品逆行膀胱注射在全麻后導(dǎo)尿管源性膀胱不適中的應(yīng)用

彭庶偉 賴烈勇

重慶市萬(wàn)州區(qū)上海醫(yī)院麻醉科，重慶 404020

全麻患者尤其是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)計(jì)出血量大或需要術(shù)中大量補(bǔ)液患者，有必要留置圍術(shù)期導(dǎo)尿管，目前針對(duì)接受全身麻醉前還是麻醉后實(shí)施留置導(dǎo)尿尚存在一定爭(zhēng)議[1-2]。其中麻醉后導(dǎo)尿能有效的避免清醒狀況下患者不適及其引起的尿道損傷，但全身后因大腦皮層處于抑制狀態(tài)，無(wú)法接受導(dǎo)尿管置入的認(rèn)知并形成記憶，進(jìn)而使得麻醉蘇醒期間因?qū)蚬艽碳ざ霈F(xiàn)躁動(dòng)，影響麻醉復(fù)蘇效果[3-4]。臨床上將導(dǎo)尿管水囊（氣囊）壓迫膀胱頸導(dǎo)致的膀胱痙攣，而產(chǎn)生的尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀稱為導(dǎo)尿管源性膀胱不適（CRBD）[5]。針對(duì)CRBD，目前主要的解決方案包括靜脈注射非甾體類抗炎藥物、弱阿片類藥物以及抗膽堿藥物等，以減少膀胱痙攣[6]，緩解患者臨床癥狀，但針對(duì)麻醉復(fù)蘇期間患者，尤其是使用阿片類藥物，可能加重全身麻醉藥物作用，導(dǎo)致患者蘇醒延遲，影響麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。本研究則通過(guò)導(dǎo)尿管逆行注射利多卡因聯(lián)合阿托品進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年2月本院收治的在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)患者80例為研究對(duì)象，入組前簽署入組同意書(shū)并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～50歲，男性，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往體檢；排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施泌尿系統(tǒng)手術(shù)者、既往泌尿生殖系統(tǒng)疾病者、精神疾病者、全身感染者、語(yǔ)言表達(dá)功能障礙，嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組年齡18～50歲，平均（36.8±2.4）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)28例，麻醉持續(xù)時(shí)間2～6h，平均（4.1±0.3）h，手術(shù)類型：普外科者25例，骨科者10例，胸科者5例；對(duì)照組年齡18～50歲，平均（36.9±2.5）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)27例，麻醉持續(xù)時(shí)間2～6h，平均（4.0±0.3）h，手術(shù)類型：普外科23例，骨科11例，胸科6例，兩組患者年齡、麻醉持續(xù)時(shí)間、ASA分級(jí)及手術(shù)類型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施靜脈誘導(dǎo)及全憑靜脈維持麻醉，均在全身麻醉氣管插管后實(shí)施留置導(dǎo)尿，根據(jù)患者尿道大小選擇合適型號(hào)雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管（湛江事達(dá)公司，201812097），嚴(yán)格按照三基要求，在無(wú)菌操作下完成導(dǎo)尿術(shù)，其中觀察組在麻醉蘇醒前30min通過(guò)20mL注射器，給與2%利多卡因（上海朝暉制藥，H31021072）20mL與阿托品（廣州白云山制藥，H22022395）1mg混合液逆行導(dǎo)尿管注射灌注，對(duì)照組則使用20mL生理鹽水空白液逆行灌注。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉蘇醒情況；比較兩組麻醉復(fù)蘇期間不良反應(yīng)；比較兩組導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征嚴(yán)重程度分級(jí)；術(shù)后隨訪24h，比較兩組患者膀胱功能指標(biāo)變化情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征嚴(yán)重程度分級(jí)[7]：無(wú)表現(xiàn)為患者無(wú)特殊不適主訴；輕度為患者在被詢問(wèn)時(shí)主動(dòng)表達(dá)存在輕度膀胱刺激癥但在可忍受范圍內(nèi)；中度為患者主動(dòng)訴說(shuō)存在膀胱刺激癥，但在可忍受范圍內(nèi)，且無(wú)行為反應(yīng)；重度為患者在主動(dòng)訴說(shuō)明顯膀胱不適同時(shí)伴有明顯的四肢掙扎、語(yǔ)言反應(yīng)甚至試圖拔掉導(dǎo)尿管；術(shù)后24h膀胱功能主要通過(guò)最大尿流量、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉蘇醒情況比較

觀察組復(fù)蘇使用呼吸機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室總停留時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉蘇醒情況比較（x ± s，min）

2.2 兩組麻醉復(fù)蘇期間不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)躁動(dòng)、寒顫及心動(dòng)過(guò)速的比例均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉復(fù)蘇期間不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.3 兩組導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征嚴(yán)重程度分級(jí)比較

觀察組無(wú)導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征比例顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且中度及重度導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征比例顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征嚴(yán)重程度分級(jí)比較

2.4 術(shù)后24h兩組患者膀胱功能指標(biāo)比較

術(shù)后24h，觀察組膀胱功能中最大尿流量、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后24h兩組患者膀胱功能指標(biāo)比較（x± s）

3 討論

鑒于男性尿道解剖的特殊性，麻醉期間留置導(dǎo)尿?qū)?duì)其造成明顯不適[8]。患者可表現(xiàn)為恥骨弓上區(qū)域排尿感、存在尿頻尿急等癥狀，臨床上稱之為CRBD。以往靜脈給予戊乙奎醚或阿托品等抗膽堿能藥物，能有效的減輕患者臨床癥狀，但隨之而來(lái)的全身副作用，如口干、心率增快、面色潮紅、視力模糊、分泌物減少等不容忽視[9]。有研究提示[10-12]，通過(guò)局部用藥可在一定程度上緩解膀胱痙攣，減輕患者臨床癥狀，其中逆行注射抗膽堿能藥，對(duì)提高膀胱內(nèi)藥物濃度，減少全身用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并且能通過(guò)精細(xì)計(jì)算藥物溶劑，以逆行注射給藥，更好的起到抑制局部膀胱刺激，減少膀胱收縮反應(yīng)，緩解患者膀胱刺激癥的作用。

本研究針對(duì)全身麻醉后留置導(dǎo)尿可能引起的膀胱刺激癥，觀察組采用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注注射，比較兩組麻醉蘇醒情況發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)蘇使用呼吸機(jī)時(shí)間、拔管時(shí)間及復(fù)蘇室總停留時(shí)間均顯著少于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)全身麻醉后留置導(dǎo)尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注，對(duì)促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇有重要意義。另外比較兩組麻醉復(fù)蘇期間不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)躁動(dòng)、寒顫及心動(dòng)過(guò)速的比例均明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明針對(duì)全身麻醉后留置導(dǎo)尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注治療，可在一定程度上減少麻醉復(fù)蘇期間并發(fā)癥，對(duì)提高麻醉安全性有一定價(jià)值[13]。同時(shí)比較兩組導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征嚴(yán)重程度分級(jí)發(fā)現(xiàn)，觀察組無(wú)導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征比例顯著高于對(duì)照組，且中度及重度導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征比例顯著低于對(duì)照組。均提示針對(duì)全身麻醉后留置導(dǎo)尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注治療，能顯著的降低麻醉復(fù)蘇期間的膀胱刺激癥狀，提高患者舒適度。并且對(duì)患者術(shù)后24h膀胱功能進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h，觀察組膀胱功能中最大尿流量、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓水平均顯著高于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)全身麻醉后留置導(dǎo)尿可能引起的膀胱刺激癥，使用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注治療，并不影響膀胱功能，甚至對(duì)提高術(shù)后膀胱功能有促進(jìn)作用[14]。

本研究觀察組使用的阿托品為常見(jiàn)的抗膽堿藥，逆行注射進(jìn)入膀胱后能有效的提高局部黏膜藥物濃度，有效的阻斷迷走神經(jīng)功能，進(jìn)而減少膀胱痙攣。聯(lián)合2%利多卡因逆行膀胱注射后，在局部膀胱黏膜進(jìn)行滲透與浸潤(rùn)麻醉，且滲入包裹導(dǎo)尿管等水囊，促使膀胱黏膜減少對(duì)水囊的機(jī)械性刺激，可直接作用于膀胱黏膜神經(jīng)末梢[15-16]，有效的提高神經(jīng)纖維傳導(dǎo)閾電位，顯著升高膀胱痙攣的動(dòng)作電位，降低反射弧敏感性，進(jìn)而提高減少膀胱刺激癥狀[17-18]。

綜上所述，針對(duì)導(dǎo)尿管源性膀胱不適，使用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注，能有效的促進(jìn)麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，尤其是降低膀胱刺激癥狀，改善膀胱功能。