ICU多重耐藥菌肺炎的證治體會

李靜

摘要：隨著抗生素的廣泛使用和濫用，重癥監護病房（ICU）中多重耐藥菌肺炎日益增多，多重耐藥菌肺炎患者發展為重癥肺炎及多臟器功能不全的幾率明顯增加。中醫治療ICU多重耐藥菌肺炎存在一定優勢，ICU多重耐藥菌感染患者辨證多屬本虛標實證，多以陽氣虧虛為本，痰濁、瘀毒為標，治療予益氣溫陽，健脾化痰治療為主，陽氣復，氣血暢，則痰濁、瘀毒自散。中醫藥在提高救治 ICU中多重耐藥菌肺炎患者的療效、縮短病程、降低病死率方面有重要的臨床意義。

關鍵詞：重癥監護病房;多重耐藥菌肺炎;證治體會

多重耐藥菌（multidrug-resistant bacteria，MDR）是指細菌對3種或3種以上不同抗菌藥物同時出現耐藥。多重耐藥菌感染現已遍布全球，是院內感染的重要病原菌，重癥監護病房（ICU）的多數患者為高齡，存在多種基礎疾病，病程遷延，免疫力低下，接受多種侵入性操作，機械通氣，激素以及廣譜抗生素的應用等因素，使ICU 患者成為多重耐藥菌感染的高危人群，ICU成為多重耐藥菌感染的重災區。研究表明，ICU較普通病房，多重耐藥菌感染率明顯增加[1～2]。多重耐藥菌肺炎患者呼吸衰竭及發展為多臟器功能衰竭的發生率明顯升高，成為ICU患者死亡的主要原因之一。現代醫學針對多重耐藥菌感染以多種抗生素聯合抗感染治療為主，抗生素多根據體外細菌培養被動的應用或更換抗生素，容易發生腸道菌群失調甚至再次發生細菌耐藥甚至產生超級細菌的可能，成為棘手的臨床問題。中醫在救治ICU多重耐藥感染方面具有一定優勢，根據臨床癥狀，ICU多重耐藥菌肺炎在中醫屬 “喘證”“脫證”范疇。從中醫整體觀念和辨證論治理論出發，ICU 多重耐藥菌肺炎的基本病機為正氣虧虛，痰瘀互結，其中陽虛，氣虛是機體發病的根本，痰瘀互結是陽虛氣虛的病理產物，通過中醫藥扶正祛邪，改善人體內環境，提高機體免疫力，所謂“正氣存內，邪不可干”，以不變應萬變，從而達到對抗耐藥菌的作用，為臨床治療多重耐藥菌肺炎提供新的臨床治療思路。

1 正氣虧虛是ICU多重耐藥菌肺炎發生的根本原因? ICU多重耐藥肺炎患者多為老年人，臟器功能衰退，多合并其他多種基礎疾病，抵抗力差，此為發生多重耐藥的主要因素。現代醫學研究免疫功能低下為多重耐藥菌肺炎的主要原因，這和中醫理論不謀而合，正如《素問·評熱病論》中云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，是說人體正氣旺盛，病邪便不易入侵人體;若有病邪入侵而發病，必然存在正氣之不足，又如《靈樞》言“故邪之所在，皆為不足”。臨床觀察發現ICU患者多重耐藥菌肺炎多表現為喘促，神疲倦怠甚至神昏，無力，發熱，痰多，多汗等臨床表現，常見胖大舌，白膩苔，脈弦沉取無力或脈沉遲，為一派陽虛，氣虛表現，推究其原因其一ICU多重耐藥菌肺炎患者多為高齡患者，《內經·靈樞》云：“人到四十，陽氣不足。損與日至。” 《靈樞·天年》云 “年過四十陰氣自半，起居衰矣”，“六十歲心氣始衰，苦悲憂，血氣懈惰，故好臥;七十歲脾氣虛，皮膚枯;八十歲肺氣衰”，“九十歲，腎氣焦，四臟經脈空虛。百歲五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。” 患者本就存在陽虛與氣虛的基礎;其二為多重耐藥菌患者往往病程長或基礎病多或肺病日久不愈，耗傷人體正氣，加之大量輸液，尤其是抗生素常為寒涼之品，長期大量使用更易耗傷人體陽氣。疾病發生與正氣虧虛有根本的聯系，姜良鐸教授通過多年的臨床實踐提出了危重病核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”[3]。因此，正氣虧虛是ICU多重耐藥菌肺炎發生的根本原因，對于ICU多重耐藥菌肺炎患者的臨床癥狀與發特點我們更重視陽虛與氣虛，尤其是肺氣虛及脾腎之陽氣虛。

2 痰瘀互結是ICU多重耐藥菌肺炎發生的重要病理機制? ICU多重耐藥菌肺炎患者多病程較長，肺病日久不愈，機體正氣不足，陽氣虧虛，外邪入侵，肺氣不足，肺宣發肅降失常而發咳喘，脾主運化，脾為肺之母，子盜母氣，肺病日久而致脾虛，脾失健運，水谷運化失常，津液代謝失調，聚濕成痰，蘊于胸中更致肺失宣降，所謂“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。而痰飲為有形之邪，易阻遏氣機，加之機體陽氣虛溫運無力，久之血脈運行不暢而出現血瘀的病理變化。痰飲水濕瘀血之病理產物反過來亦會阻遏耗傷陽氣，互為因果，惡性循環。可見，在多重耐藥菌肺炎的發病過程中，正氣虧虛是痰濁、瘀血產生的根本原因，然而痰濁、瘀血不僅是發病過程的重要病理產物，又成為多重耐藥菌肺炎的致病因素，痰、瘀等病理產物交結凝滯，進而加重病情。

3 益氣溫陽，活血化痰為ICU多重耐藥菌肺炎的主要治法? 多重耐藥菌肺炎的主要病理因素為陽虛、氣虛，痰濁，瘀血，屬本虛標實證，主要病機為陽氣虛，痰瘀互結，故當益氣溫陽，活血化痰治療。多重耐藥菌肺炎患者病情遷延日久，痰濁內生，瘀血阻絡，痰瘀均為毒邪，機體陽虛，氣虛，不能托毒外出，毒邪蘊于肺臟，津液運行不暢，郁久化熱成痰。“凡是陽氣不到之處，便是陰邪凝聚之所”。故以益氣溫陽，健脾益腎為基礎，其中益氣溫陽之中藥可鼓舞機體陽氣，扶助人體正氣，陽氣是生命的動力，也是抗病的主力，陽氣復則可提高機體抗邪能力和迅速改善應激狀態，現代醫學研究發現補陽法可提高免疫力低下患者血清補體C3及C4水平，從而提高機體免疫力[4]。故《內經》中有言“凡陰陽之要，陽密乃固”。又通過健脾益腎，活血化痰，可減少痰濕生成，幫助痰液排出，機體氣機調暢，氣血津液正常運行，則痰飲瘀血便會自行祛除。筆者臨床多用四逆湯為底方配伍益氣健脾，活血化痰藥物，四逆湯為傷寒少陰證的主方，《傷寒論》中“少陰病之為病，脈微細但欲寐”，符合臨床絕大多數ICU多重耐藥菌肺炎患者的精神狀態及脈象，四逆湯不僅在于溫補腎陽，更有調節人一身氣機，溫補中焦的重要作用。附子辛甘大熱，走而不守，能溫腎壯陽以祛寒救逆，并能通行十二經，振奮一身之陽，干姜辛溫，守而不走，溫脾陽，與附子相配，可增強回陽之功，是為臣藥;甘草甘緩，和中緩急，溫養陽氣，并能緩和姜附燥熱之性，臨床常以桂枝溫經通陽，調暢氣機;黃芪，黨參，陳皮，砂仁，茯苓，半夏共湊益氣健脾，燥濕化痰之功，當歸，赤芍，生地黃，丹皮為活血化瘀之用。諸藥相合可益氣溫陽，暢達經絡，從而使氣血津液的運行恢復正常。若患者熱盛較著，可少用溫陽藥，但要明辨患者發熱是否為虛陽外越，臨床多見于多重耐藥肺炎患者日久發熱，但神疲，喜熱飲，或腹瀉，小便清長，脈浮大或數，但脈按之無力，此為虛陽外越，此時治療在上方四逆湯基礎上加龜板，黃柏以補火潛陽，溫腎脾以助中下焦陽氣、滋陰瀉熱以去外越虛火。

4 病案舉例

劉某，男性，64歲，主因“發熱1周，意識障礙1天”于2017年6月8日由腦外轉入ICU，既往腦梗死，高血壓病史。腦外科曾查胸CT兩肺紋理增多兩肺下葉少許炎癥，左側少量胸水。痰培養為銅綠假單胞菌，根據藥敏先后予頭孢地嗪，哌拉西林他唑巴坦，舒普深及依替米星多種抗生素抗感染，患者感染控制不佳，體溫在38℃～39℃之間，PCT由正常范圍上升至6.44，喘促加重，出現意識障礙轉入ICU，轉入時淺昏迷，喘促，發熱，無汗出，舌胖大，暗紅，苔白，脈數沉取無力，心電監測：HR 120次/min，BP 134/70 mmHg，SPO2 92%，R35次/min，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率120次/min，律齊，腹軟，雙下肢不腫。血氣分析：PH7.46，PO2 50mmHg，PCO2 33.4mmHg，Lac1.1mmol/L。予氣管插管呼吸機輔助通氣，多次痰培養為多重耐藥銅綠假單胞菌，僅丁胺卡那霉素，環丙沙星，慶大霉素，妥布霉素敏感。予舒普深聯合阿米卡星治療，效果不佳。中醫考慮陽氣虛，痰瘀互結，予益氣溫陽，活血化痰治療。中醫處方：黑附片9 g，干姜15 g，炙甘草9 g，西洋參15 g，黃芪24 g，陳皮9 g，白術24 g，柴胡6 g，當歸15 g，生地黃24 g，赤芍，丹皮12 g，酒萸肉30 g，煅紫石英30 g。3劑后患者體溫逐漸下降，效不更方繼續服用5付后患者體溫正常，神志轉清。后方繼以益氣健脾化痰為主，最終患者成功脫機拔管。后復查痰培養仍為多重耐藥銅綠，但患者未再發熱，未再咳喘，飲食睡眠佳，一般情況良好，正所謂“正氣存內，邪不可干”。

5 小結

ICU患者多為高齡，常存在多種基礎病，營養狀態差，侵入性操作多，廣譜抗生素應用等使ICU多重耐藥菌肺炎發病率居高不下。西醫治療存在一定的局限性。通過臨床實踐，發現ICU多重耐藥菌肺炎以陽氣虛為本，痰濁，瘀血為標，在辨證論治的基礎上，以益氣溫陽，活血化痰治療取得一定臨床療效，為目前抗生素的抗感染時代，提供了新的治療思路。今后需要進一步挖掘中醫藥在治療ICU多重耐藥菌肺炎方面優勢，進一步加強對病因病機、治則治法、診斷與治療等方面的研究與探討，以期中醫藥在多重耐藥感染方面發揮更大的作用。

參考文獻：

[1]徐紅日，王蘭，王成祥，等.多重耐藥銅綠假單胞菌感染所致老年人肺炎的證候學特征與轉歸[J].現代中醫臨床，2015，22（6）：1-5.

[2]金美娟，李秀紅，邢旺興.236株銅綠假單胞菌感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2005（3）：117-119.

[3]姜良鐸.中醫急診學[M].北京：中國中醫藥出版社，2004：14-16.

[4]鄧麗梅，劉征彥.中醫補陽法在治療免疫力低下中的應用[J].內蒙古中醫藥，2016，35（4）：34-35.