導師針藥并用治療外傷性視神經萎縮的臨床經驗

陳辰 吳虎強 羅燕

摘要：隨著現代社會飛速發展，外傷患者日漸增多，因外傷造成的視神經萎縮，視力驟降甚至失明的患者隨之增多，使得其生活質量受到極大影響，羅燕教授從事眼科臨床20余年，在治療外傷性視神經萎縮方面積累了豐富的臨床經驗，根據羅燕教授對外傷性視神經萎縮的認識，結合其多年的臨床經驗，介紹了羅燕教授針藥并用治療外傷性視神經萎縮的經驗，以供讀者參考。

關鍵詞：針刺;逍遙四物湯;外傷性視神經萎縮;經驗總結

外傷性視神經萎縮（traumatic optic atrophy，TOA）主要是由直接或者間接暴力而導致的神經節細胞、視纖維等的退行性變和傳導功能障礙，從而引起的視力驟降甚至失明，其生理、病理改變尚不明確。但隨著TOA患者數量的不斷上升，其損傷和治療的機制的研究成為一大熱點。TOA出現最早在受傷后4～6 d，晚則可能于受傷3月后[1]。而有學者提出在出現視神經萎縮前還要先經過水腫、膠質細胞增生的階段，即發生外傷性視神經病變（traumatic optic neuropathies，TON）[2]，TON隨著病情遷延，逐漸演變發展為 TOA。該病對患者視力影響極大，在 TON發生時，視野損傷尤為明顯，而患者視力的損傷，輕則視力下降，重則無光感，且視力恢復情況不理想。羅燕教授對于視神經萎縮疾病進行了20余年的臨床觀察，對治療方面頗有心得。筆者有幸跟診3年，現將其針藥并用治療視神經萎縮的經驗進行總結，以饗同道。

1 病因病機的認識

在中醫學中，將TON稱為“撞擊暴盲”[3]，將TOA歸屬為“青盲病”。眼為五臟六腑精華之所聚，正如《靈樞·大惑論》所言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之睛……”，而《靈樞·口問》亦有：“目者，宗脈之所聚也”。中醫認為眼能發揮其正常的功能，與五臟六腑的精氣和目系的傳導作用是密切相關的。

TON在中醫的病因病機，羅燕教授認為，外傷導致目絡損傷，氣血運行不暢，氣機不暢，血溢脈外而阻于目中，阻滯神光發越，同時又由于患者在受傷過程中受到驚嚇或是受傷后視力不佳后，情志抑郁不暢，繼而亦導致氣滯血瘀，加重患者的病情。總之，該病患者的發生，客觀結果皆為氣血運行不暢，氣滯血瘀，溢于脈外之有形之血，阻滯神光發越，導致視力驟降，治療時應當從病理產物的形成及清除瘀血、氣滯為首要任務方面入手，以行氣活血、化瘀通絡為治則，既防止新的病理產物形成，又給邪以出路，以期恢復神光發越之通路。

2 治療經驗

在 TON發生時，現代醫學主張通過激素沖擊療法、視神經管減壓術等方法經行治療，尤其視神經減壓術多被外國學者推崇，而激素療法認為可以有效緩解損傷后視神經的缺血缺氧以及炎癥反應，同時，配合以營養神經藥物如甲鈷胺、B族維生素等，以期在一定程度上保護神經元，減輕損害，促進修復，但是經過臨床實踐發現，總體療效差強人意。

羅燕教授認為，中藥是中醫治療的主要方法，無論內外婦兒，古今各大醫家，均以中藥治病為其主要方法之一;針刺作為古今傳承的特色中醫療法，具有調和陰陽、疏通經絡、扶正祛邪的作用。針對外傷性視神經萎縮，中醫當以行氣活血、化瘀通絡為治則，采用中藥與針刺相配合的方法，有著較好的療效;且在《靈樞 邪氣臟腑病形》中描述了眼與全身氣血的關系，即：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛”，認為眼病既為全身各項功能失調所致的局部表現，采用中藥與針刺相互配合調節整體的療法，恰好能夠實現以整體調節而治療局部病變的效果。

3 用藥選穴經驗

羅燕教授師從云南省名老中醫劉楚玉教授，結合其多年的臨床實踐和經驗理論，自擬逍遙四物湯，該方具有行氣活血，通絡明目的功效，臨床運用有一定的效果。且羅燕教授在前期完成的動物實驗中[4]，發現針刺聯合逍遙四物湯治療家兔視神經損傷后FVEP檢查P波振幅有明顯升高。隨后筆者與導師在臨床實驗中，參考了眾多臨床報道，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫病癥診斷療效標準》，制定評定標準，主要從視力、視野、OCT、FVEP以及中醫臨床癥狀及體征（頭痛、眼痛、失眠、健忘）幾個方面進行評估，在經過30天的治療后，治療組的視力有效率達到60.87%，無效率39.13%，對照組有效率26.09%，無效率73.91%;視野治療組有效率60.87%，無效率26.09%，對照組有效率26.09%，無效率63.91%;在其他方面，也提現了針刺聯合逍遙四物湯在治療方面有更為顯著的效果，優于單純使用甲鈷胺口服[5]。

運用此方亦驗證有一定作用，故進而運用于臨床研究當中。逍遙四物湯具體方藥組成為：柴胡10 g，黃芩15 g，生地黃15 g，川芎15 g，當歸15 g，茯苓15 g，白術15 g，赤芍15 g，路路通15 g，丹參20 g，雞血藤15 g，地龍15 g，甘草5 g。該方中柴胡舒肝理氣，解郁行氣，氣行而活血，作為君藥;四物湯為臣，取其生地、當歸養血活血而不傷陰，川芎、赤芍、地龍、路路通以活血化瘀且能行氣止痛，茯苓、白術健脾以除濕，濕祛而郁解為佐，甘草調和諸藥，緩急止痛而為使。全方共奏活血行氣、通絡明目之效。

羅燕教授認為，針灸應當遵循“腧穴所在，主治所在”的原則，以眼周穴位為主，配合體針及頭皮針，對患者進行治療。所選穴位以近端取穴上睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽為主穴，頭部百會、四神聰、風池及遠端取穴光明、三陰交、足三里、太沖、合谷、列缺為配穴。其中上睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、承泣、太陽，雖歸屬于不同經絡，但其功效均以治療目疾為主要;而光明作為足少陽膽經之穴位，亦主治目疾;百會、四神聰主治頭面疾病，合谷主管面口疾病，故在選穴時，亦配伍使用;三陰交、足三里、太沖合用，具有平肝熄風、健脾和胃、通絡明目的功效。所選穴位，共奏行氣活血、通絡明目之功效。

4 驗案舉隅

張某，男，42歲，以“騎電動車跌倒摔傷右側頭部后視力下降1月余”為主訴來診。曾于外院多家醫院就診，均診斷為“右眼外傷性視神經萎縮”，予以甲鈷胺分散片口服、注射用鼠神經生長因子肌注治療后無明顯好轉，患者為求中醫藥治療，遂來本院就診，?？茩z查：VOD（右眼裸眼視力）：NLP，VOS（左眼裸眼視力）：0.8，雙眼前節未見明顯異常，眼底：右眼視盤邊清色淡，C/D≈0.8，A：V≈2：3，視網膜平伏，黃斑中心反光可見，左眼眼底未見明顯異常。自覺右眼視物不清，情緒煩躁易怒，納可眠差，二便調，舌質暗，苔薄黃，脈弦。西醫診斷：右眼外傷性視神經萎縮，中醫診斷：右眼撞擊傷目（氣滯血瘀證）;治則：活血化瘀、行氣通絡，治療：（1）予以羅燕教授經驗方逍遙四物湯加減，具體方藥如下：柴胡10 g，黃芩15 g，生地黃15 g，川芎15 g，當歸15 g，茯苓15 g，白術15 g，赤芍15 g，路路通15 g，丹參20 g，雞血藤15 g，地龍15 g，甘草5 g。30劑，水煎服，1劑/日，3次/天，飯后溫服，（2）予以針刺治療，選穴：上睛明、攢竹、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽、百會、四神聰、風池、光明、三陰交、足三里、太沖、合谷、列缺;穴位取雙側，采取平補平瀉手法，得針感后留針30 min。

30天后復查，VOD：HM，VOS：1.0，雙眼前節未見明顯異常，眼底：右眼視盤邊清色淡，C/D≈0.8，A：V≈2：3，視網膜平伏，黃斑中心反光可見，左眼眼底未見明顯異常。對比治療前后視野及FVEP結果，視野有所改善，FVEP檢查P波潛伏期縮短、振幅升高。

5 小結

TON是一種對視力損害嚴重且預后不良的急性病變，目前仍然缺少公認的治療方案，很多學者對其進行研究提出許多新的進展，而在受傷初期，激素無疑是最佳的治療手段，而在中期及后期，視神經開始發生萎縮，中醫的優勢逐漸體現。逍遙四物湯中所運用的四物湯與逍遙散，為中醫活血之代表方，均出自《太平惠民和劑局方》。現代醫學研究結果表明，活血化瘀類中藥能夠不同程度地使血小板聚集首先，降低血小板的黏附能力，通過使血流量增加、預防血栓形成而祈禱延緩微循環障礙發生的作用，從而達到改善缺血、缺氧對視神經的損害的目的。同時促進軸漿流運輸，恢復部分未壞死的神經元的功能[6]。也曾有學者提出中藥能一定程度一致損傷相關因子的表達從而達到治療TON的作用[7]。針刺在現代研究中被提出能夠對紋狀旁區產生影響，從而使視覺中樞生物電活動增強，經過持久的治療，其效果疊加，使視神經傳導功能獲得改善，視神經再修復得到促進，視功能也就得到提升[8]。

中醫和西醫各具其特色，在聯合使用療效確切、安全性好、操作方便的情況下，便具有了其不可替代的優勢，具有較高的臨床實用價值，值得更多地進行研究分析及臨床實驗。筆者認為目前的研究樣本量仍較小，希望能加深研究，以體現該治療的遠期治療意義;最后，關于中醫治療的作用機制，仍是需要討論和探索的問題，希望能夠通過與更多學者的分享討論及進一步研究，以逐漸明確其機制，更好地運用于臨床，造福更多患者。

參考文獻：

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[3]張風梅，李雪，李江玲.柴胡疏肝明目丸對肝郁腎虛型外傷性視神經萎縮患者視覺誘發電位的影響[J].中醫雜志，2011，22：1928-1931.

[4]羅燕，馬珊，楊金潤，等.針刺聯合中藥治療外傷性視神經病變兔的實驗研究[J].云南中醫中藥雜志，2016，（1）：64-67.

[5]陳辰.針刺聯合中藥治療外傷性視神經萎縮臨床研究[D].云南中醫學院，2017.

[6]容婷，謝文軍，姜尚萍，等.加味復元活血湯配合西藥治療外傷性視神經損傷臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2013，7：79-81.

[7]徐照，曾琳，王鳳洲，等.血府逐瘀湯對外傷性視神經損傷模型大鼠Nogo-A、GAP-43偶聯蛋白組表達的影響[J].江蘇中醫藥，2016，（9）：79-82.

[8]孫河，王影，白鵬.針刺對視神經萎縮病人視覺電生理的即刻效應[J].中國針灸，2003，12：42-43.