彭江云教授辨治慢性咳嗽經驗

祁向榮 彭江云

摘要：《黃帝內經》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”彭師認為正虛邪侵是慢性咳嗽發病的主要病因病機，痰濕之邪既是咳嗽的病理產物，又是導致咳嗽的關鍵致病因素。臨證以區分表里緩急、溫化痰濕、顧護肺脾為主要臨證特色，效驗頗佳。

關鍵詞：慢性咳嗽;中醫藥;中醫傳承;名醫經驗;彭江云

有聲無痰謂咳，有痰無聲謂嗽，因臨床多痰、聲并見，難以截然分開，故謂之咳嗽。慢性咳嗽[1]是指咳嗽持續時間8周以上者，為肺系常見病，結合現代醫學認識，多將其分為兩大類：一者指放射學檢查提示明確病變者，如慢性支氣管炎、肺炎、肺癌等疾病;二者指放射學檢查無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀患者。現代醫學治療慢性咳嗽缺乏有效治療手段，且長期用藥后副作用較為明顯;中醫藥辨治慢性咳嗽歷史悠久，積累了大量的理論及經驗，具有較好臨床療效。云南吳佩衡扶陽學術流派第三代代表性傳承人、第六批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師彭江云教授，具有30余年臨床經驗，辨治慢性咳嗽具有獨到見解及較好的臨床療效。作為彭江云教授的學術經驗繼承人，現簡述其對慢性咳嗽的見解及經驗，以供同道參考。

1 病因病機

《黃帝內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”表明咳嗽雖為肺系疾病，然其他臟腑受邪，累及于肺，亦會導致肺失宣降而咳嗽。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》謂：“咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。”《脈因證治·逆痰嗽》中記載：“痰者，礙清氣升降，滯氣而不行，遂成諸咳嗽之證。”《諸病源候論·咳嗽病諸候》曰：“呷嗽者，猶是咳嗽也。其胸鬲痰飲多者，嗽則氣動于痰，上搏喉咽之間，痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲，謂之呷嗽。”肺脾內虛，痰濕內生，肺衛失固，御邪無力，則外邪易襲，引動伏邪而發為咳嗽，以致正虛邪戀，導致咳嗽反復發作、遷延不愈，發為慢性咳嗽。近代醫家亦多認為痰濕是導致咳嗽的關鍵病因病機[2-4]。

《醫宗必讀·咳嗽》認為：“（咳嗽）總其綱領，不過內傷外感而已。”《明醫雜著·論咳嗽證治》記載：“久病便屬虛、屬郁，氣虛則補氣，血虛則補血……”彭師在總結經典理論及現代醫家論述的基礎上，結合自己多年臨證經驗，認為肺脾內虛、邪氣外侵是慢性咳嗽的主要病因病機，痰濕之邪既是慢性咳嗽的病理產物，又是導致慢性咳嗽的關鍵致病因素，《諸病源候論·卷二十·痰飲病諸候》亦云：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰……甚則上氣咳逆。”

2 治則治法

2.1 治分表里，祛邪為先 肺為嬌臟，位處上焦，以降為順，易受外邪侵襲而發為咳嗽。程鐘齡謂：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風、寒、暑、濕、燥、火等六淫之邪，自外擊之，則鳴……”彭師認為肺脾內虛、邪氣外侵是慢性咳嗽的主要病因病機，但外邪襲肺是誘發慢性咳嗽的主要因素，即如《醫學三字經》所言：“咳嗽不止肺，而不離乎于肺也。”故彭師辨治慢性咳嗽，首辨表里，若由外邪襲肺誘發慢性咳嗽者，每合用祛邪解表之方，治以祛邪宣肺為要。

2.2 顧護肺脾，溫化痰濕 《外臺秘要》記載：“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽是連滯歲月，經久不瘥者也……此皆寒氣聚于胃而關于肺。”《諸病源候論》云：“久咳嗽者，是肺氣極虛故也。”《醫門法律·咳嗽續論》謂：“蓋以咳嗽必因之痰飲。”提示慢性咳嗽的病因病機與痰濕之邪密切相關，《醫宗必讀·痰飲》謂：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”《幼幼集成·咳嗽證治》記載：“凡有痰無聲謂之咳，肺氣傷也;有聲無痰謂之嗽，脾濕動也。有痰有聲謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也。”表明痰濕之邪的產生與肺脾內虛直接相關，《葉天士醫案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安。”脾胃為后天之本[5]，脾屬太陰濕土，胃為陽明燥土，肺為水之上源，《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”所以彭師認為顧護肺脾（胃）、溫化痰濕是治療慢性咳嗽的核心要點。

3 方藥特色

彭師認為慢性咳嗽日久，肺脾兩虛，運化失司，釀生痰濕之邪，肺衛不固，則每易受外邪侵襲而誘發咳嗽。風寒外襲，則表現為痰濕兼表證;風熱外感，則表現為痰熱兼表證;燥邪外侵，則表現為燥痰兼表證。《四圣心源·咳嗽根源》記載：“胃土上逆，肺無降路，霧氣湮塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發作。”故彭師辨治慢性咳嗽，以溫化痰濕為核心治則，以二陳湯加減為核心處方，根據邪氣性質、標本緩急而合用他方;《丹溪心法附余》謂：“（二陳湯）此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼賅，標本兩盡之藥也……”。

3.1 痰濕兼表證 臨床表現為咳嗽日久、痰多色白易咯，脘腹脹滿，甚則氣喘痰鳴，苔白膩或白滑，脈濡緩或滑。劉完素謂：“蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。”故治以補益肺脾、燥濕化痰，方處玉屏風桂枝二陳湯加減。《古方選注》記載：“黃芪畏防風，畏者，受彼之制也。然其氣皆柔，皆主乎表，故雖畏而仍可相使……惟其受制，乃能隨防風以周衛于身而固護表氣，故曰玉屏風。”

3.2 痰熱兼表證 臨床表現為咳嗽日久、痰多色黃質稠，或痰色黃白相兼，咽痛紅腫，鼻塞流濁涕，舌質紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數等癥狀。《諸病源候論·卷二·風病諸候》云：“風熱病者，風熱之氣先從皮毛入于肺也……若不出，則傷肺，變咳嗽唾膿血也。”《溫病條辨》記載：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”故治以辛涼解表、燥濕化痰，方處銀翹二陳湯加減。《成方便讀》記載：“病于表而客于肺者，故以辛涼之劑，輕解上焦。銀花、連翹、薄荷、荊芥皆辛涼之品，輕揚解散，清利上焦者也;豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹葉、蘆根清肺胃之熱而下達，桔梗、甘草解胸膈之結而上行。此淮陰吳氏特開客氣溫邪之一端，實前人所未發耳。”