以肺孢子菌肺炎合并巨細胞病毒肺炎起病的X連鎖高IgM綜合征1例

沈文那，陳偉超，潘建麗，孫欣榮

(西安市兒童醫院呼吸一科，陜西 西安 710003)

1 病例報告

1.1 一般資料

患兒，男，5月齡26天，以“咳嗽、氣促4天”入住西安市兒童醫院呼吸一科。既往有慢性腹瀉病史。該患兒系第2胎第2產，足月順產，出生體重2.45kg，生后無缺氧、窒息及搶救病史，母親妊娠史無特殊。父母體健，非近親結婚，其哥哥，4歲，體健，否認家族中有遺傳病病史。查體：神志清，精神差，全身淺表淋巴結未見腫大。口周微紺，鼻翼扇動，呼吸急促65次/min，三凹征陽性，咽無充血，雙側扁桃體未見。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少許細濕啰音，未聞及喘鳴音，心臟、腹部及神經系統查體未見異常。入院前輔助檢查：①血常規：白細胞計數13.3×109/L、中性粒細胞百分率50.4%、淋巴細胞百分率46.0%、C反應蛋白<5.0mg/L；②胸部CT：局限性肺氣腫(見圖1A)；③心臟彩超：正常。初步診斷：支氣管肺炎。該研究對象的監護人知情同意自愿參與研究。

1.2 入院后輔助檢查

①血常規：白細胞計數22.52×109/L、中性粒細胞計數8.65×109/L、中性粒細胞百分率38.4%、淋巴細胞百分率36.6%、嗜酸粒細胞比率23.4%、嗜酸粒細胞計數5.27×109/L、C反應蛋白<5.0mg/L；②血氣分析：pH 7.45、PO230.00mmHg、PCO225.00mmHg、HCO3-17.4mmol/L、堿剩余(base excess，BE)-5.2mmol/L；③尿糞常規正常，降鈣素原正常，肝腎功、心肌酶、甲功、凝血功能正常，腦脊液常規、生化、培養均正常；④自身抗體系列陰性，痰培養、血培養均陰性，變應原(吸入+食入)陰性，食物過敏原特異性IgG陰性，總IgE<5.00IU/mL，寄生蟲全套陰性；⑤骨髓穿刺細胞學：感染骨髓象、嗜酸細胞增多癥；⑥纖維支氣管鏡檢查示氣管支氣管內膜炎癥；⑦呼吸道病毒抗原系列、EB病毒抗體、肺炎支原體抗體及RNA、沙眼衣原體抗體、結核斑點試驗、宮內感染系列、乙肝系列抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體均陰性；⑧血液巨細胞病毒DNA定量8.10E4拷貝/mL(檢測下限5.0E2拷貝/mL)，(1，3)-β-D葡聚糖258.90pg/mL，曲霉菌半乳甘露聚糖檢測陰性；⑨體液免疫：IgM 0.36(參考范圍：0．21～1.92)g/L，IgG 0.37(參考范圍：2.86～16.8)g/L，IgA<0.0667(參考范圍：0.10～1.29)g/L；⑩T、B、NK淋巴細胞免疫分析，見表1。

注：A：入院前胸部CT；B：入院后的高分辨CT；C：經更昔洛韋及磺胺治療2周后復查胸部CT。

表1 T、B、NK淋巴細胞免疫分析

1.3 治療及轉歸

入院后給予拉氧頭孢抗感染、氨溴索化痰、持續吸氧等治療。患兒咳嗽、氣促無明顯好轉，且出現發熱，考慮感染控制不佳，遂調整為美羅培南加強抗感染治療。患兒癥狀無明顯改善，且出現活動后面色發紺、經皮血氧飽和度下降，故予以完善胸部高分辨CT(見圖1B)，提示大片實變合并彌漫性間質性肺疾病，完善體液免疫及細胞免疫(結果如上述)，提示需警惕高IgM綜合征，肺泡灌洗液病原微生物宏基因組檢測提示人巨細胞病毒總序列數為55，總序列百分比為99%，耶氏肺孢子菌總序列數為568，總序列百分比為99%，遂給予靜注人免疫球蛋白補充支持治療，并予更昔洛韋靜點抗病毒、磺胺口服抗肺孢子菌。患兒體溫正常，咳嗽及氣促明顯好轉，復查血常規大致正常，血液巨細胞病毒DNA定量降至正常，復查胸部CT提示肺部炎癥較前明顯好轉(見圖1C)。

1.4 基因檢測

基因檢測結果發現CD40LG基因位于X染色體Xq26.3上，該基因變異可導致X染色體連鎖隱性遺傳的免疫缺陷伴高IgM綜合征。該患兒攜帶CD40LG基因c.216C>A(p.C72X)半合子變異。經查詢HGMD、ClinVar等相關專業數據庫，發現1篇文獻收錄此變異：Lin Q等1996年發現1名男性患者攜帶c.216C>A半合子變異，遺傳自其母親，患者臨床表型為在2歲之前發生過感染，另外，血清IgG和IgA濃度都比正常年齡均值低兩個標準差以上。該變異為無義變異，可導致蛋白質功能改變，該變異在人類外顯子數據庫、參考人群千人基因組和人群基因組變異頻率數據庫中均未收錄。根據目前證據，該變異定義為疑似致病變異。受檢者母親攜帶該雜合變異，受檢者哥哥未攜帶該變異。

2 討論

X連鎖高IgM綜合征(X-linked hyper-immunoglobulin M syndromes，XHIGM)是一組由編碼CD40L基因突變導致免疫球蛋白類別轉換重組缺陷，伴或不伴體細胞高頻突變的罕見原發免疫缺陷病。典型免疫學表型為血清IgG、IgA水平降低或缺乏，IgM水平升高或正常。臨床表現為反復細菌感染，常有粒細胞計數減少，易感染肺孢子菌、弓形蟲等機會致病微生物，且易患自身免疫性疾病及腫瘤[1]。若不進行丙球替代治療及免疫重建，患者多死于嚴重感染[2]。XHIGM因巨噬細胞和樹突狀細胞上的CD40缺乏配體，不能誘導出支持效應T淋巴細胞分化的共刺激分子，會導致患者機會性感染敏感性增強，更容易發生卡氏肺孢子菌、弓形蟲等感染。臨床上以卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)合并巨細胞病毒肺炎(cytomegalovirus pneumonia，CMV)起病的XHIGM更為罕見。

2.1 肺孢子菌肺炎

肺孢子菌肺炎是最常見的機會性感染，常見于艾滋病患者，也可見于其他先天或后天免疫功能低下患者。其發病率高，病情進展快，在高效抗病毒藥物用于PCP的預防及治療后，PCP的發病率已明顯下降。但對于原發免疫缺陷病患者，如未及時發現原發病、并給予免疫球蛋白替代治療，其預后更差。PCP患者存在干咳、呼吸急促、漸進性呼吸困難等非特異性臨床癥狀，進而引發呼吸衰竭，甚至導致死亡[3]。本文患兒以咳嗽、氣促、低氧血癥為主要表現，多種病原學抗原抗體檢查及病原學培養包括痰培養、血培養、腦脊液培養及肺泡灌洗液培養均未檢測出明確病原菌。病原培養、染色鏡檢、核酸擴增檢測、分子免疫學等檢測手段樣本處理花費時間長、處理過程復雜、可檢測病原體種類少，導致感染性疾病的病原學診斷、病情評估及治療方案制定等存在困難[4]。宏基因組測序補充了上述傳統檢測方法的不足，更全面、迅速、客觀，因為其不依賴微生物培養，直接從環境中提取微生物的遺傳物質，通過基因分析鑒定微生物類型[5]。痰液培養難以作為臨床診斷依據，易受許多不確定因素影響，而在纖維支氣管鏡直視下獲取下呼吸道深部標本污染的可能性小、細菌分離率高，對臨床診治更具有指導意義。故本病例采取患兒肺泡灌洗液進行宏基因組二代測序，結果顯示耶氏肺孢子菌總序列數568，總序列數百分比99%。結合其臨床表現及影像學特點，考慮上述病原為感染病原之一，并給予磺胺治療效果理想。病原宏基因組學為不明原因病原體感染的臨床診斷提供了更多依據，彌補了傳統微生物檢測方法的不足。研究顯示1歲前診斷為XHIGM的嬰兒有43%最初表現為PCP，CD40L基因敲除小鼠可自然出現PCP，提示CD154共刺激因子在抗卡氏肺孢子菌免疫中起重要作用[6]。目前XHIGM患者易感染PCP的機制并不完全清楚，需進一步研究探討。

2.2 巨細胞病毒肺炎

巨細胞病毒是一種有包膜的雙鏈DNA病毒。CMV對免疫功能正常者不具有明顯致病性，對于免疫低下者，其可累及多系統，是致殘、致死的重要病因[7]。CMV肺炎多見于6月齡以下原發感染者，臨床表現及影像學檢查均缺乏特異性，可表現為咳嗽、氣促、肋間凹陷等，肺間質浸潤性病變、毛玻璃樣、結節和網狀改變[8]。肺活檢是診斷金標準，但創傷風險大、陽性率低。目前我國關于CMV感染的診斷主要依靠血CMV-IgM陽性，提示近期活動性感染，但受機體免疫狀態等影響，有可能出現假陰性情況。可結合CMV DNA定量進行判斷，高載量或動態監測中出現載量明顯升高提示可能存在活動性感染[9]。本病例血液CMV DNA定量檢測出高載量，經更昔洛韋抗病毒治療2周后復查提示載量正常，結合其臨床癥狀、體征及肺部影像學資料、肺泡灌洗液宏基因組二代測序檢測結果，考慮CMV感染。

2.3 XHIGM基因檢測

本文患兒發病10天左右，其高分辨CT顯示肺部彌漫間質改變，除了考慮肺孢子菌合并巨細胞病毒感染外，其基礎疾病XHIGM也參與了間質性肺部疾病的形成，XHIGM患者IgG亞型缺乏和類別轉換的記憶B細胞缺乏可能引起肺纖維化[10]。因此，進展快的嬰兒間質性肺疾病應警惕原發免疫缺陷病，及時行免疫功能檢查、基因檢測。

CD40L主要表達于活化的CD4+T淋巴細胞表面，CD40持續表達于B細胞、樹突狀細胞及單核巨噬細胞等。CD40L一旦發生突變，導致T細胞表面CD40L表達降低，或導致CD40L不能與CD40結合，或者影響了CD40分子三聚體的形成，從而使T細胞表面不表達CD40L，使得B細胞分泌的免疫球蛋白發生類別轉換障礙[11]。CD40L有4個明顯不同的結構域，包括5個外顯子，近一半以上的突變位點位于第5外顯子編碼的TNFH結構域。目前已報道了160多種突變，中國兒童的基因突變有20多種[12]。CD40L基因突變多數為錯義突變。本文患兒攜帶CD40LG基因c.216C>A(p.C72X)半合子變異，該變異為無義變異，可導致蛋白質功能改變。受檢者母親攜帶該雜合變異，受檢者哥哥未攜帶該變異。

XHIGM在臨床上以反復細菌感染多見，但也有PCP或CMV感染的間質性肺疾病，反之，在發現嬰兒間質肺炎時，需考慮原發病XHIGM可能。臨床醫師需提高對該類疾病及特殊病原感染的認識，早期診斷、早期治療是改善預后的關鍵。