直腸癌軟腦膜轉移1例報道

任中華，呂學麗，王麗斌

（涉縣醫院腫瘤 內科，河北 涉縣）

1 臨床資料

患者，男性，29歲。因大便習慣及性狀改變伴下腹部隱痛不適于2018年2月13日就診于涉縣腫瘤醫院，查腸鏡：直腸病變。咬檢病理：直腸距肛緣4 cm見惡性腫瘤細胞，直腸距肛緣8 cm見少量惡性腫瘤細胞。2018年2月23于山西省腫瘤醫院會診病理示：直腸（4 cm）少許低分化癌，（8 cm）粘膜慢性炎，灶性區域粘膜肌及固有層可見異形細胞巢，癌不能除外。查上腹+盆腔CT示（見圖1）：直腸上段及乙狀結腸占位，考慮癌，腸周系膜受侵可疑，致不完全腸梗阻征象，乙狀結腸腸周間隙結節，雙側髂區及腹膜后結節，考慮遠處轉移。腫瘤標記物：CEA：8.47 μg/L，CA242：43.49 U/mL，CA724：92.08 U/mL。于 2018年 2月 27日行剖腹探查+乙狀結腸雙腔造瘺術。術后行FOLFOX×5（奧沙利鉑0.15 g+氟尿嘧啶3.0 g+左亞葉酸鈣200 mg），FOLFIRI×1（伊立替康230 mg+氟尿嘧啶3.0 g+左亞葉酸鈣200 mg），末次化療時間：2018年6月26日。期間評效穩定。

2018年7月初，患者出現脊部、枕部、額部持續性疼痛，伴惡心、嘔吐、視物模糊伴復視，逐漸加重，2018年7月30日就診于我院，入院查體：瞳孔正大等圓，頸強直，查頭顱增強MRI示（見圖2）：結合病史考慮腦膜轉移，必要時查腦脊液。胸部+全腹增強CT示：右肺炎性病變；左肺下葉外基底段胸膜下結節，胸11椎體、右側髂骨結節，建議進一步檢查；結合臨床考慮直腸癌術后；盆腔多發淋巴結，部分腫大；闌尾糞石。考慮患者顱內高壓，不宜行腰椎穿刺術。后請中國人民解放軍總醫院白莉教授會診，結合患者影像學考慮腦膜轉移，患者顱內壓高存在穿刺禁忌，建議：①脊髓+腦部姑息放療同時聯合小分子激酶抑制劑（安羅替尼、瑞戈非尼等）；②行基因檢測，嘗試免疫治療。患者因家庭經濟條件原因，放棄治療。

圖1 盆腔增強CT所示直腸癌原發病灶部位（箭頭所示）

圖2 頭顱增強MRI所示腦膜轉移（箭頭所示）

2 討論

直腸癌可通過直接浸潤、淋巴結轉移、血行轉移、種植轉移播散至全身各處，淋巴結轉移是主要擴撒途徑[1-3]。常見轉移部位包括腹腔淋巴結、直接侵犯鄰近臟器（如膀胱、子宮、前列腺、輸尿管、陰道等），通過血行播散最常見轉移至肝臟，也可經髂靜脈轉移至肺、骨、腦等[4]，但轉移至腦并不常見，轉移至腦膜甚至更罕見。通過檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、PubMed數據庫，關于結直腸癌腦膜轉移的報道甚少。Assi R等人[5]總結了1979至2015年18例關于結直腸癌腦膜轉移的患者，年齡35～77歲，其中男性12例，女性6例，這些患者幾乎以神經系統癥狀表現為主，如頭痛、眩暈、共濟失調、聽力受損、視力模糊、復視，還可表現為惡心、嘔吐等消化系統癥狀，診斷以頭顱MRI、腦脊液細胞學為主，治療以全腦放療緩解癥狀，預后極差。我們所報到的這名患者更為年輕，以視物模糊、復視、持續性頭痛為主要表現，以影像學診斷為主，因患者顱內高壓，存在腰椎穿刺禁忌，缺乏腦脊液細胞學診斷。軟腦膜癌（Leptomeningeal Carcinomatosis, LMC）定義為惡性細胞對腦膜和蛛網膜下腔的接種，非常罕見，但現在越來越多地被發現與晚期乳腺癌[6]、肺癌[7]和黑色素瘤相關[8-10]。胃腸道癌占LMC病例的4%～14%[11]。擴散到軟腦膜[12]的結腸直腸癌（CRC），是罕見的。診斷該病標準為腦磁共振成像（MRI）顯示腦軟組織增強可疑惡性擴散和相關性腦積水及腦脊液（CSF）細胞學檢查必須重復2次才能確診。關于該病的治療沒有新的方法，傳統腦放療是治療手段，目前比較火熱的免疫及靶向治療或許可以帶來獲益，但仍需進一步探索。本病例臨床上不常見，之所以報道，是要引起臨床醫生的重視。