橡皮圈牽引技術在結直腸側向發育腫瘤內鏡黏膜下剝離術中的應用體會

謝汶甫，韋明勇，吳軍，姜建華，彭薛，石小瓊，楊艷，張姍，舒巧，何美林

（四川省科學城醫院，四川 綿陽）

0 引言

結直腸癌是我國城市的第二大高發癌癥，是發病率與死亡率排名均靠前的惡性致死性腫瘤，因其具有緩慢的自然病程和明確的癌前病變，篩查干預能夠同時起到降低發病和死亡的效果，目前已經被世界衛生組織列為最適合進行早期篩查和預防的癌癥之一。

內鏡黏膜下剝離術（ESD）是一種用于完整切除消化道早癌或癌前病變的新型內鏡治療技術，具有創傷小、恢復快、費用低等優點，但技術復雜、操作難度大，根據使用于消化道的不同部位難易度、并發癥不盡相同，為充分暴露視野，盡量縮短手術時間、避免出血及穿孔的并發癥，國內很多研究提出了不同的牽引方法來輔助完成內鏡黏膜下剝離術[1-4]，也有陳相波等[5]提出橡皮圈牽引技術在消化道腫瘤內鏡黏膜下剝離術的應用。我院作為中國抗癌協會成立的結直腸癌篩查建設基地，結合我們臨床中遇到的問題，本研究主要針對結直腸側向發育腫瘤回顧性分析比較我科從2019年1月至2019年12月行結直腸側向發育腫瘤內鏡下粘膜剝離術采用橡皮圈牽引術與未采取牽引術兩類患者在平均手術完成時間、病變完整切除率、并發癥方面的情況，結果顯示觀察組平均手術時間約20 min、對照組平均手術時間約45 min，觀察組手術平均完成時間明顯短于對照組，兩組手術病變完整切除率均為100%，觀察組未發生術后遲發型出血及術中穿孔的并發癥，對照組發生并發癥2例，其中術后遲發型出血1例、術中穿孔1例。

1 研究對象

2019年1月至2019年12月在我科行結直腸側向發育腫瘤內鏡下粘膜剝離術，結直腸LST病變大小均在1.8 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，年齡 40～70歲。

2 資料與方法

2.1 資料

橡皮圈牽引技術：經結腸鏡對病變常規切開病變四側邊緣后，無需退鏡至體外，使用1枚和諧夾輕夾住橡皮圈，經結腸鏡活檢治療孔端到達結腸鏡鏡頭端，露出和諧夾及橡皮圈，張開和諧夾（注意橡皮圈不能掉出和諧夾），夾住病變肛側緣并釋放和諧夾，再使用另1枚和諧夾經結腸鏡活檢治療孔道到達病變處，張開和諧夾輕夾住橡皮圈，在病變對側腸壁尋找合適位置釋放和諧夾（病變對側偏肛側處）使病變基底側與結腸肌層側充分分離，并使橡皮圈保持一定張力，然后張開和諧夾（注意橡皮圈不能掉出和諧夾）夾住腸壁并釋放，橡皮圈牽引技術完成；內鏡黏膜下剝離術完成后，使用止血鉗或熱活檢鉗夾住固定于腸壁側和諧夾通電后稍加拖拽即可掉落，對腸壁損傷小，詳細操作如下圖1～7所示。

圖1 病變全景

圖2 常規切開病變四側邊緣

圖3 夾住病變肛側緣并釋放和諧夾

圖4 于病變對側腸壁尋找合適位置釋放和諧夾使橡皮圈保持一定張力

圖5 充分暴露手術視野

圖6 病變完整切除后創面

圖7 完整切除后病變標本

2.2 方法

回顧性分析2019年1月至2019年12月在我科行結直腸側向發育腫瘤內鏡下粘膜剝離術，結直腸LST病變大小均在1.8 cm×2.0 cm至4.0 cm×5.0 cm，其中使用橡皮圈牽引技術18例為觀察組，未使用牽引技術22例為對照組，比較兩組手術平均完成時間、病變完整切除率、并發癥方面的情況。兩組患者手術均由同一位醫師完成，兩組患者在病變大小、年齡及性別分布均無明顯統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、性別分布（ , n）

表1 兩組患者年齡、性別分布（ , n）

項目 觀察組 對照組 P年齡（歲） 52.4±17.3 52.2±17.1 0.823性別 女 8 13 0.225男10 9

2.3 統計學處理

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

觀察組平均手術時間約20 min、對照組平均手術時間約45 min，觀察組手術平均完成時間明顯短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術病變完整切除率均為100%，組間差異無統計學意義（P＜0.05）；觀察組未發生術后遲發型出血及術中穿孔的并發癥，對照組發生并發癥2例（其中術后遲發型出血1例、術中穿孔1例），組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組平均手術時間、病變完整切除率、并發癥方面情況（n, %）

4 討論

結直腸癌的進展是一個緩慢的自然病程，已經明確95%以上的結直腸癌都是從結直腸息肉一步步進化而來，從小息肉到大息肉到高級別上皮內瘤變再到浸潤性癌需5～10年，大部分結直腸癌因具有明確的癌前病變而適用于開展早診斷、早治療，結直腸側向發育腫瘤（LST）是結直腸癌的常見的癌前病變之一，根據內鏡下表現的不同，可分為表面有結節的顆粒型（LST-G）及表面平坦的非顆粒型（LST-NG），來自日本廣島大學醫院的Oka教授等基于臨床研究，指出LST-G更適宜行內鏡下治療，如內鏡下黏膜切除術（EMR）、分塊EMR、內鏡黏膜下剝離術（ESD），本研究主要針對結直腸側向發育腫瘤回顧性分析比較我科行結直腸側向發育腫瘤內鏡下粘膜剝離術采用橡皮圈牽引術與未采取牽引術兩類患者在平均手術完成時間、病變完整切除率、并發癥方面的情況，結果顯示觀察組平均手術時間約20 min、對照組平均手術時間約45 min，觀察組手術平均完成時間明顯短于對照組，組間差異有統計學意義，兩組手術病變完整切除率均為100%，組間差異無統計學意義，觀察組未發生術后遲發型出血及術中穿孔的并發癥，對照組發生并發癥2例，其中術后遲發型出血1例、術中穿孔1例，組間差異無統計學意義，從而我們得出觀察組手術平均完成時間明顯短于對照組，而在病變完整切除率、并發癥等方面無明顯差異，橡皮圈牽引技術能更好地暴露手術視野，避免出血及穿孔并發癥的發生，進而縮短了結直腸側向發育腫瘤內鏡黏膜下剝離術操作及麻醉時間、降低患者手術風險，療效好、費用低。

5 結論

橡皮圈牽引技術能更好地暴露手術視野進而縮短結直腸側向發育腫瘤內鏡黏膜下剝離術操作及麻醉時間、降低患者手術風險，療效好、費用低，值得臨床推廣。