PRP、HA 及曲安奈德關節腔內注射治療膝關節骨性關節炎療效對比分析

陳森榮 林勇 葉前驅 鐘文連 李強

（1 廣東醫科大學附屬第三醫院骨科 廣東 佛山 528318）

（2 湖南省懷化市中醫院關節外科 湖南 懷化 418000）

膝關節骨性關節炎（OA）是一種以關節軟骨退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病。隨著社會人口的老齡化，該病的發病率日益上升，如何有效治療骨性關節炎成為必須關注的課題。目前治療OA 包括非手術治療和手術治療，其中非手術治療又包括非甾體類消炎鎮痛藥、軟骨保護劑、中醫中藥、關節內注射治療、物理治療以及心理治療等。雖然治療方法眾多，但因關節軟骨本身再生修復能力弱，效果欠佳[1]。近年來，PRP 關節腔內注射治療膝關節骨性關節炎目前在臨床運用中日益廣泛[2]。本研究主要通過比較分析PRP、HA、曲安奈德關節腔內注射治療膝骨性關節炎的臨床療效，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取輕到中度膝骨性關節炎患者120 例，分為PRP 組、HA 組、曲安奈德組，每組各40 例，其中PRP 組男性7 例，女性33 例，平均年齡54.83歲；HA組男性5例，女性35例，平均年齡62.08歲；曲安奈德組男性3 例，女性37 例，平均年齡64.43 歲。

1.1 納入排除標準

（1）符合美國風濕病協會修訂的《膝關節骨關節炎分類標準》[3]；（2） Kellgren-Lawrence（KL）分級Ⅰ～Ⅲ級[4]。排除標準：（1）合并類風濕性關節炎、痛風、明顯關節畸形；糖尿病、血液病、嚴重心血管疾病、感染；既往服用過抗凝劑、免疫抑制劑以及5d 內服用過非甾體抗炎藥；（2）血紅蛋白＜110g/L、血小板＜1.5×109/L；（3）孕婦、哺乳期婦女。

1.3 PRP 制備

抽取周圍靜脈血20mL 分別注入兩個15mL 含1mL 血液保存液的BD 無菌離心管中（每管10mL 靜脈血），搖勻避免凝聚。以轉速1100r/min 離心10min，離心半徑為13.5cm，每管吸取紅細胞層上方的白細胞和血漿層約5mL，獲得的白細胞和血漿混合后再次離心，轉速2200r/min 離心10min，離心半徑為13.5cm，吸取白細胞層及其上方血漿3mL 為自體PRP。

1.4 方法

入選病例根據注射藥物不同，將患者通過隨機數字表法分為PRP 組、HA 組、曲安奈德組，每組各40 例。本實驗通過醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。患膝關節局部嚴格消毒后，HA 組治療方案：2mL HA 鈉+4mL 5%利多卡因關節腔注射；PRP 組：3mL 自體PRP+4ml 5%利多卡因關節腔注射；曲安奈德組：曲安奈德20mg+4ml 5%利多卡因關節腔注射。注射后被動活動膝關節，告知患者膝關節注射后1 周內不上樓和下蹲，其他活動不受限。三組治療周期均為每周注射1 次，共3 次。治療期間如疼痛可口服非甾體消炎鎮痛藥物。

1.5 評價療效

（1）美國西部Ontario 與McMaster 大學骨關節炎指（Western Ontario andMcMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）：WOMAC 評分標準分為疼痛、僵硬、進行日常生活的難度進行評價，分數越高，膝關節功能越差。膝關節注射后1、3、6 個月進行隨訪評價。

1.6 統計學方法

所有的數據資料均采用SPSS19.0（SPSS 公司，芝加哥，美國）進行統計處理分析，正態計量資料（年齡，身體質量指數， VAS 評分，WOMAC 評分）用±s 描述，行t檢驗，計數資料（年齡，性別，不良反應發生，隨訪期間接受手術的例數及次數）用（%）描述，行卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

所有患者均經過6 個月的隨訪，治療前3 組的疼痛與功能評分無顯著差異（F=0.155，P＞0.05），治療期間患者未出現有關節紅腫熱痛等炎癥表現。治療后3 組治療后與治療前的評分有差異，治療后1個月，三組的WOMAC 評分無顯著差異（F=0.679P＞0.05），治療后3個月，PRP以及HA組評分優于曲安奈德組（兩兩比較組間P＜0.05），治療后6 個月，PRP 組效果優于其他兩組（F=9.142，P＜0.05），見表。

3.討論

膝骨性關節炎以軟骨缺失、軟骨下骨重建、骨贅形成和滑液的炎癥反應為主要的病理生理改變[5]。早期臨床表現為關節及周圍組織腫痛、僵硬，隨著病情的進展，逐漸導致關節功能障礙，嚴重影響生活質量。調查顯示，2010 年全球骨關節炎致殘率2.2%，同年致殘的人數超過170 萬人，給社會、家庭和個人帶來了嚴重的危害[6-7]。HA 由N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，對關節起到營養以及保護的作用。HA 治療骨關節炎已被臨床證實對緩解膝痛癥狀、提高膝關節活動度有一定的效果[8]。然而由于缺乏循證支持特別是遠期療效不確切，最新的AAOS 膝骨關節炎診療指南不推薦使用透明質酸，推薦等級為強烈推薦[9]。曲安奈德作為為長效人工合成的糖皮質激素，具有強而持久的抗炎作用。其作用機理為抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；穩定溶酶體膜，減少溶酶體內水解酶的釋放；抑制白細胞和巨噬細胞移行至血管外，減少炎癥反應。本研究提示關節內注射曲安奈德治療后1 個月內效果佳，但隨著時間退役，特別是治療6 個月后效果明顯不如其他兩組。McAlindon等研究顯示對于有癥狀的膝骨關節炎患者，與生理鹽水相比，關節腔內注射曲安奈德2 年造成軟骨體積損失明顯，膝關節疼痛無明顯差異，以上研究不支持對有癥狀的膝骨關節炎患者進行這種治療[10]。有研究者聯合使用曲安奈德與透明質酸鈉關節內注射治療膝骨性關節炎其近遠期療效要優于單用透明質酸[11]。PRP 作為一種新的治療方案，可由患者自體外周血中獲得，無免疫排斥反應，且含有高濃度的生長因子，生長因子已經被證明對軟骨細胞增殖和細胞外基質合成具有促進作用[12-13]。而且，最近研究顯示PRP 促進軟骨細胞再生的同時，能在一定程度上抑制滑膜的無細菌性炎癥[14-15]。越來越多的動物實驗以及臨床研究提示其良好的療效[16-18]。本研究中顯示PRP 治療后1 個月、3個月WOMAC 評分與透明質酸相當，治療后6 個月WOMAC 評分要優于其他兩組，提示其良好的中遠期療效，但由于缺乏大樣本的長期的臨床隨訪研究，亦缺乏進一步分子生物學或MRI 影像學上直接支持，故仍需進一步研究探討。

表 三組膝OA 患者治療前后不同時間點的WOMAC 評分比較（±s）

表 三組膝OA 患者治療前后不同時間點的WOMAC 評分比較（±s）

注：與PRP 組比較，aP ＜0.05；與HA 組比較，bP ＜0.05；與曲安奈德組比較，cP ＜0.05。

組別 例數（例） 治療前 治療后1 個月 治療后3 個月 治療后6 個月 t P PRP 組 40 45.88 ±14.15 24.45±11.06 22.40 ±10.79 22.50 ±10.55 36.92 0.000 HA 組 40 47.33 ±17.24 24.30 ±9.61 23.40±11.37c 28.98 ±13.56ac 84.28 0.000曲安奈德組 40 47.83±17.28 21.98±11.21 27.48 ±8.99a 35.45 ±16.00ab 26.08 0.000 t-0.155 0.679 2.656 9.142 - -P-0.857 0.509 0.074 0.000 - -