張書萌 張湘卓 曾雪芹 周俊鵬 張夢雪 李仙福 江雨潔 李杰

〔摘要〕 目的 運(yùn)用Meta分析方法對柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛的療效進(jìn)行評價(jià)。方法 檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)及PubMed，查找有關(guān)柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛的臨床隨機(jī)對照研究，檢索期限均從建庫至2019年11月15日，按Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法對納入資料進(jìn)行質(zhì)量評估，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入12篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，全部為中文文獻(xiàn)，共940例患者。Meta分析結(jié)果顯示，柴胡疏肝散加減治療在心絞痛療效與心電圖改善方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為[OR=4.55，95%Cl（3.02，6.84），P<0.000 01]與[OR=3.27，95%Cl（2.22，4.82），P<0.000 01]。結(jié)論 柴胡疏肝散加減對冠心病心絞痛患者心絞痛及心電圖改善具有較好的療效。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，還需要更多大樣本研究來予以證實(shí)。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病心絞痛;柴胡疏肝散;系統(tǒng)評價(jià);Meta分析

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.016

〔Abstract〕 Objective To evaluate the efficacy of modified Chaihu Shugan Powder in the treatment of angina pectoris by meta-analysis. Methods CNKI， VIP， Wanfang Database， SinoMed and PubMed were searched for clinical randomized controlled studies on Chaihu Shugan Powder in the treatment of angina pectoris. The search period was from the establishment of the database to November 15， 2019. The quality of the included data was evaluated according to the Cochrane systematic review method， and the meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results A total of 12 randomized controlled trials written in Chinese were included with a total of 940 patients. Meta-analysis showed that modified Chaihu Shugan Powder was better than the control group in the treatment of angina pectoris and electrocardiogram improvement， and the difference was statistically significant [OR=4.55， 95%Cl （3.02， 6.84）， P<0.000 01] and [OR=3.27， 95%Cl （2.22， 4.82）， P<0.000 01]. Conclusion ?Modified Chaihu Shugan Powder has a good effect on the treatment of angina pectoris and electrocardiogram improvement. However， the quantity of the included literature is low， and more high-quality research is needed to confirm it.

〔Keywords〕 angina pectoris; Chaihu Shugan Powder; systematic review; Meta-analysis

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病[1]。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所致的臨床綜合征[2]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療冠心病心絞痛主要采用擴(kuò)血管、增加動(dòng)脈血供、抗血小板等，藥物以阿司匹林、欣康、辛伐他汀等為主。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，治療多以辛溫通陽、活血化瘀、豁痰泄?jié)?、疏利氣機(jī)等為主[3]，臨床常用血府逐瘀湯加減治療本病，亦有口服中成藥地奧心血康膠囊、復(fù)方丹參片、丹參滴丸等，上述藥物均已廣泛用于臨床。但近年來關(guān)于單獨(dú)服用柴胡疏肝散加減治療本病的臨床報(bào)道尚缺乏關(guān)于其確切療效的系統(tǒng)評價(jià)，因此，本文對國內(nèi)外臨床上使用此方治療冠心病心絞痛的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，對其臨床療效進(jìn)行綜合評估，為臨床用藥提供一定的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 ?文獻(xiàn)檢索

網(wǎng)絡(luò)電子檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、SinoMed和PubMed。文獻(xiàn)檢索無語種限制，檢索時(shí)限為建庫至2019年11月15日。中文檢索詞：柴胡疏肝散、冠心病心絞痛、冠心病、心絞痛、胸痹等。英文檢索詞：Chaihu-Shugan-san、Chaihu Shugan Powder、Angina Pectoris、Stenocardia、Stenocardias、Angor Pectori、Coronary Disease、Thoracic Obstruction。根據(jù)每個(gè)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)的差異，使用主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞等進(jìn)行全面檢索。所有檢索結(jié)果均經(jīng)多次篩查后確定。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）文獻(xiàn)類型：必須為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。（2）研究對象：符合1993年衛(wèi)生部藥政局發(fā)布的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中的冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];年齡、性別、病程來源等不限。（3）干預(yù)措施：對照組予以常規(guī)冠心病心絞痛西醫(yī)治療或單獨(dú)服用中成藥或中藥湯劑治療，治療組予以單獨(dú)服用柴胡疏肝散加減。（4）結(jié)局指標(biāo)：涉及心絞痛臨床療效及心電圖改善指標(biāo)，可不同時(shí)具備所有結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）非隨機(jī)對照試驗(yàn);（2）冠心病心絞痛的診斷不明確或非冠心病心絞痛確診標(biāo)準(zhǔn);（3）同時(shí)服用其他藥物的研究;（4）數(shù)據(jù)資料不全或有誤或信息不足;（5）文獻(xiàn)內(nèi)容重復(fù);（6）綜述、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、個(gè)案報(bào)道。

1.3 ?質(zhì)量評價(jià)和資料提取

由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)或摘要，將與排除標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文獻(xiàn)剔除，審閱符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，以確定是否完全滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的每篇文獻(xiàn)均進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和資料提取。依據(jù)Cochrane Handbook 5.0.1[5]推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”標(biāo)準(zhǔn)來對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，其中包括：（1）隨機(jī)分配方法是否正確;（2）隱藏分組是否實(shí)施;（3）研究對象、治療方案實(shí)施者、結(jié)果測量統(tǒng)計(jì)員是否采用盲法;（4）研究結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整;（5）結(jié)果選擇性報(bào)告所致的偏倚是否存在;（6）其他偏倚是否存在。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。量效采用相對危險(xiǎn)度（RR）或風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%可信區(qū)間（Cl）表示。通過卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，并用I2檢驗(yàn)評價(jià)異質(zhì)性的大小。若I2≤50%且P>0.1，則各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型;I2>50%或P≤0.1時(shí)，則各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。若無法消除其異質(zhì)性，需使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。若研究間異質(zhì)性較大，則僅行描述性分析。通過漏斗圖分析判斷是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 ?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過使用檢索策略和資料收集方法，共查閱到有關(guān)文獻(xiàn)320篇，且全部為中文文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，初步閱讀標(biāo)題和摘要后篩查相關(guān)文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，得到46篇可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再繼續(xù)仔細(xì)審閱全文依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除低質(zhì)量、數(shù)據(jù)或信息不全或有誤文獻(xiàn)，最后得到12篇文獻(xiàn)[6-17]進(jìn)行Meta分析。詳見圖1。

2.2 ?納入研究的基本情況

共納入12篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，對納入研究的樣本量、治療干預(yù)、對照干預(yù)、療程、結(jié)局指標(biāo)、心絞痛療效、心電圖療效、不良反應(yīng)分別進(jìn)行特征性分析。12篇文獻(xiàn)中有5組研究未提及心電圖療效，所有研究提及療程，所有文獻(xiàn)均未提及不良反應(yīng)。詳見表1。

2.3 ?納入研究的質(zhì)量評價(jià)

12篇納入文獻(xiàn)均為近20年內(nèi)的文獻(xiàn)，所有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，12篇文獻(xiàn)均有提及隨機(jī)分配原則，1篇文獻(xiàn)提及使用隨機(jī)數(shù)字表法，但所有文獻(xiàn)的分配隱藏與盲法的應(yīng)用均未提及，不能確定是否存在選擇性報(bào)告。詳見圖2。

2.4 ?療效分析

2.4.1 ?心絞痛癥狀療效 ?所納入的12篇文獻(xiàn)均有觀察柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效情況。各研究行異質(zhì)性檢查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00，I2=0%），因此選用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.55，95%Cl（3.02，6.84），P<0.000 01]，說明中藥柴胡疏肝散加減治療具有改善患者心絞痛癥狀的療效。該評價(jià)指標(biāo)的漏斗圖顯示左右基本對稱，提示發(fā)表性偏倚不大。詳見圖3-4。

2.4.2 ?心電圖療效 ?所納入文獻(xiàn)中有7篇[8，11-12，14-17]對心電圖療效有效率進(jìn)行評價(jià)。各研究間行異質(zhì)性檢查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.85，I2=0）。選用固定效應(yīng)模型分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.27，95%Cl（2.22，4.82），P<0.000 01]，說明柴胡疏肝散加減治療后可使冠心病心絞痛患者心電圖改善。漏斗圖亦顯示左右兩邊基本對稱，故發(fā)表性偏倚不大。詳見圖5-6。

3 討論

本研究通過對文獻(xiàn)系統(tǒng)篩選，共納入12篇文獻(xiàn)。統(tǒng)計(jì)樣本總例數(shù)為940人，均為冠心病心絞痛患者。文章系統(tǒng)評價(jià)和比較分析了柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛隨機(jī)對照研究的臨床療效，所納入文獻(xiàn)的治療組均為單獨(dú)口服中藥柴胡疏肝散加減。結(jié)果顯示：柴胡疏肝散加減治療組在心絞痛療效與心電圖改善方面均高于對照組，口服中藥柴胡疏肝散加減具有改善患者心絞痛與心電圖的作用。

柴胡疏肝散為臨床常用方劑，主要由柴胡、芍藥、川芎、枳殼、陳皮、香附、甘草組成，其中柴胡為君藥，善疏肝解郁;香附疏肝理氣、川芎活血行氣，兩藥合用可增行氣活血止痛之效;陳皮、枳殼理氣行滯;芍藥、甘草柔肝養(yǎng)血、緩急止痛;全方共奏疏肝理氣、活血止痛之功[18]。亦可在此方基礎(chǔ)上通過加減藥物來達(dá)到治療病癥的最大化療效，特別對于氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者，本方作用更為突出、效果更佳，臨床使用安全有效。

本次Meta分析亦存在局限，對于各個(gè)研究之間的冠心病心絞痛患者病情程度、療程等方面不全相同。在文獻(xiàn)納入方面，高質(zhì)量研究較少，無英文文獻(xiàn)，無大樣本研究，各文獻(xiàn)中研究對象證型較為單一，多為氣滯血瘀型冠心病心絞痛患者，對于其他證型的冠心病心絞痛患者療效研究較少，由于上述不足，無法將其他偏倚出現(xiàn)的可能性排除在外，這也可能會(huì)最終影響本次Meta分析的結(jié)果。此次分析發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛的研究間異質(zhì)性尚可，但研究在結(jié)局指標(biāo)選擇、樣本量的選擇、盲法與分配隱藏的使用上存在不足之處，對更多結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究、使用大樣本進(jìn)行對照試驗(yàn)、規(guī)范盲法與分配隱藏的使用方法是當(dāng)前探討柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效急需突破的問題。Meta分析的質(zhì)量提升需遵循循證醫(yī)學(xué)理論，依照各項(xiàng)理論標(biāo)準(zhǔn)的前提下嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行試驗(yàn)，使得結(jié)果在臨床上更具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，本次選題共篩選出12篇關(guān)于柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛療效的研究。通過系統(tǒng)性分析得出，柴胡疏肝散加減治療對心絞痛療效及心電圖改善有較好的作用。鑒于本次Meta分析所存在的局限性，未來仍需要高質(zhì)量、大樣本、評價(jià)一致的研究加以明確柴胡疏肝散加減治療冠心病心絞痛的療效，為臨床診療提供依據(jù)。

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