不同頻率電針對腦卒中后吞咽障礙的干預作用

顏麗清，林 倩

(福州市第二醫院 神經內科，福建 福州 350007)

隨著我國人口老齡化加劇，生活方式改變，導致心腦血管疾病呈上升趨勢，其中腦卒中每年發病率也在不斷上升。吞咽障礙是腦卒中常見的臨床并發癥之一[1]，據近年來流行病學研究發現[2]，吞咽障礙發生率在40%以上，影響了腦卒中患者的后期康復，甚至引起其他不良事件，如吸入性肺炎、營養不良等[3]，對患者及其家屬的生活質量、心理健康造成巨大影響，甚至會增加腦卒中的復發和死亡率。

據近年來文獻報導，針灸治療腦卒中后吞咽障礙已被循證醫學證實[4]。針灸廣泛應用于臨床，是一種療效與安全兼具的治療方法。電針是傳統針灸的現代發展，將針、電相結合，能增加刺激作用，增強治療效果[5]。電針在吞咽障礙的治療中也得到了肯定，但目前臨床上尚未形成一套統一的規范化、標準化的方案。本文對1 Hz和5 Hz頻率電針刺激雙側夾廉泉穴治療腦卒中后吞咽障礙進行療效對比觀察，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年3月-2019年3月在福州市第二醫院神經內科住院的患者，并確診為腦卒中(包括腦出血和腦梗死)后吞咽障礙的患者共80例。每組40例，一組為1 Hz電針治療組(觀察組)，另一組為5 Hz電針治療組(對照組)。兩組患者的一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

缺血性和出血性腦卒中分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》《中國腦血管病防治指南》；腦卒中后吞咽障礙：洼田飲水試驗評級Ⅱ級或以上者。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②能配合檢查及治療；③首次卒中，病程6個月之內；④年齡在35～75歲；⑤洼田氏飲水試驗≥2級以上，但<5級；⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①年齡不符；②洼田飲水試驗5級患者或鼻飼患者；③吞咽困難原因為原發性神經系統疾病或其他系統疾病；④不配合者；⑤伴隨其他嚴重疾病；⑥暈針者；⑦患有精神病。

1.5 剔除與脫落標準

由于各種原因中途退出或不能繼續參加者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組均按照神經內科常規處理，給予神經肌肉電刺激儀(XY-K-TY-I)治療，在此基礎上，兩組均選用廉泉穴和雙側夾廉泉穴進行針刺，并給予不同頻率電針刺激雙側夾廉泉穴，觀察組給予連續波1 Hz刺激，對照組給予連續波5 Hz刺激。

2.1.1 觀察組 患者平躺，用碘伏消毒廉泉穴、雙側夾廉泉穴，然后用0.30 mm×40 mm的佳健醫療生產的一次性無菌針灸針進行針刺，方向均向舌根方向刺入，深度為20～30 mm，在行針得氣的基礎上，在刺入雙側夾廉泉穴的針灸針針柄上接通SDZ-Ⅱ型電子針療儀，選擇連續波，刺激強度為1，頻率1 Hz，電針刺激時間均為每日早上，30 min，6天為1個療程，療程間休息1天，共4個療程。整個操作均為筆者完成。

2.1.2 對照組 電針刺激頻率選擇5 Hz，其他操作方法及過程均與觀察組一致。整個針灸治療操作均為筆者完成。

2.2 觀測指標

比較觀察組和對照組治療前后洼田飲水試驗結果。具體檢查方法[6]：患者坐位，如果患者不能自主坐起，則將治療床搖至90°，給予溫開水30 mL飲下，記錄其將水咽下的時間及咽下情況，從而分級，具體見表2。

表2 吞咽功能分級

2.3 療效標準

痊愈：治療后無吞咽障礙，吞咽功能分級達I級；顯效：分級提高2級或以上；有效：分級提高l級；無效：治療前后分級對比無明顯變化。

2.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計分析，計量資料符合正態分布的組間用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較用配對t檢驗，數據以((x±s)表示；非正態分布用秩和檢驗，數據用中位數表示。P<0.05表示差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較

治療前，兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，總療程結束后，兩組評分分值均較治療前降低(均P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較 分)

3.2 兩組臨床療效比較

總療程結束后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (n=40)

4 討論

腦卒中后常會引發吞咽障礙[7]，其病位在舌，舌咽部有相關神經分布，故刺激該處，可間接刺激神經中樞，從而控制吞咽反射。

目前臨床上治療腦卒中后吞咽障礙的方法多種多樣，包括中醫、西醫、中西醫結合等方法，臨床研究也在不斷更新，現被大多數同仁認可采用的西醫方法有電刺激、肌電生物反饋、經顱磁刺激、康復訓練等；中醫方法有針灸及中藥治療等。臨床上很少使用單一方法進行治療，一般采用兩種、三種甚至多種方法相結合，如針刺與中藥相配合、電刺激與康復訓練相配合、針刺與康復訓練相配合、電針與電刺激配合等。雖然方法多樣化，但沒有形成一套權威、標準、有指導性的診療方案，循證依據不足。將中醫針灸特色貫穿治療之中，充分發揮其優勢，乃針灸臨床工作者義不容辭的責任。因此，筆者在臨床上治療腦卒中后吞咽障礙患者，常采用電針配合吞咽神經和肌肉電刺激儀，取得了良好的臨床療效。

針灸作為祖國傳統醫學，有調神導氣、滋補三陰、通關利竅的作用，臨床應用廣泛，隨著中西文化的不斷交流發展，針灸也被越來越多的國外學者認可，在國外的臨床應用及實驗研究越來越多，發表于國外雜志的文獻也不斷增多[8]。近年來，針灸工作者治療腦卒中后吞咽障礙的研究不斷發展，傳統針灸方法不斷改良，以期取得更好的療效。舌針發展至現在，有舌七針、三部舌針法、舌三針等。現臨床上治療腦卒中后吞咽障礙應用較多的是舌三針，廉泉穴為舌三針的主穴，為任脈、陰維脈的交會穴，主治舌強不語、吞咽困難等，而中風后的吞咽障礙在中醫中又屬“竅”病，屬陰，任脈為陰脈之海，可治“竅”病，故用廉泉穴可治療吞咽障礙。鄧美君等[9]通過研究大量文獻發現廉泉穴單穴主治病癥最多的為舌咽病癥。從定位上分析，廉泉穴位于舌咽部，有迷走神經等相關神經分布[10]，而夾廉泉穴為廉泉穴左右各旁開1寸取穴，針刺三穴屬于局部取穴，因此可興奮局部相關肌肉神經，進而改善相關肌群的協調性等。正如《類經圖翼》中記載：“然則廉泉非一穴，當是舌根下之左右泉脈，而且為足少陰之會也”，三穴合用，可增強臨床治療效果。

電針是針灸現代應用的一種代表性方法，其將傳統的針刺與電流相結合，從而增加刺激量。現代研究發現，電針可通過調控香草酸受體1和P2X3從而發揮作用[11]。張懿[12]對電針治療中風后吞咽障礙進行了Meta分析，研究結果表明電針治療中風后吞咽障礙的有效率明顯高于其他治療方式。因此，電針在針灸臨床應用中得到了越來越多的重視，但不同的醫者對使用電針治療疾病時所選用的頻率、強度、波形以及電針刺激穴位等持不同觀點，目前臨床上沒有統一標準。故筆者采用同一強度、波形，均選用廉泉穴和雙側夾廉泉穴進行針刺，并給予不同頻率電針刺激夾廉泉穴，以期觀察不同頻率電針的治療效果是否有差異，結果發現采用1 Hz頻率電針刺激效果優于5 Hz。

針灸在治療腦卒中后吞咽障礙中有顯著的優勢，具備安全、較其他方法更易操作、所需器具簡單、綠色等特點，因此，被越來越多的患者所接受。但有時治療效果并不能達到預期目標，影響針灸療效的因素有很多，很多學者也進行了深入研究，歸納總結起來，這些因素主要來源于操作者、患者、針具和外界環境等方面。其中操作者在辨證論治、處方等環節中均對針灸療效起著至關重要的影響，是決定針灸是否有效的關鍵性因素。而來源于操作者方面的影響因素又可具體分為多個方面，如處方選穴和針刺手法，針刺手法包括進針方法、針刺補瀉手法以及針刺的刺激量等。筆者通過對不同頻率電針刺激雙側夾廉泉穴對腦卒中后吞咽障礙的干預觀察，探討了頻率這一針刺刺激量的影響因素作用，研究較為局限，對針灸治療本病時選取的穴位、刺激強度、波形等未做進一步研究觀察，尚不能得出一套最佳的治療方案，期望本研究能為后續研究提供參考，為今后在腦卒中后吞咽障礙的治療中，提出一套具有循證醫學依據并行之有效的方案提供借鑒。