腹壁疝經腹Sublay(TAS)修補術的手術操作與技巧

湯 睿，吳衛東，蔣會勇

(1.上海同濟大學附屬東方醫院疝與腹壁外科，上海，200120；2.上海交通大學附屬第一人民醫院胃腸外科；3.中一東北國際醫院普通外二科)

腹壁疝的內鏡下Sublay修補有兩種途徑，一種是在完全腹膜外(totally extraperitoneal sublay，TES)，另一種是經腹腔(trans-abdominal sublay，TAS)。最早的TAS文獻報道見于2011年，印度的Prasad等報道了基于腹股溝疝經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)的經腹腹壁疝Sublay修補[1]。但據筆者了解，在相近時間國內也有同道開展了類似手術，但當時手術設計的目的性不強，例數不多，也未系統總結。此后，此類文獻慢慢增多，近兩年則更多，其中更多的報道是采用Da Vinci系統進行的[2]，在總例數方面與TES相當。此前在2017年，我國香港的Yang曾撰文將此手術稱為PPOM(preperitoneal onlay mesh)修補[3]，定此名稱的原因主要是與腹腔內網片修補術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)相對應。我們覺得大家已約定俗成地將腹壁疝這個層面的修補稱為Sublay修補，那還是用經腹腔的Sublay稱呼更加合適，因此以TAS命名，這樣也可與TES相對應，便于理解與記憶[4]。

與TES類似，TAS也是由腹股溝疝TAPP演化而來，也是先進入腹腔，然后打開腹膜游離腹膜外空間，將補片放置于腹膜外Sublay層面完成修補。

1 基本手術操作

(1)于遠離缺損的對側設計穿刺孔布局。(2)與腹股溝疝的TAPP類似，TAS也是先進入腹腔，然后距缺損至少5 cm以上，打開腹膜進入腹膜前間隙或打開后鞘進入腹直肌后間隙進行分離。如進入的是后鞘前間隙，與TES相同，應根據需要決定是否打斷肌后間隙的若干間隔。(3)充分分離間隙，距缺損緣至少5 cm的位置，分離期間游離或橫斷疝囊。(4)勾線針或倒刺線關閉缺損。(5)充分游離的間隙內放置補片，一點或多點定位或固定補片(如為穿筋膜固定盡可能少點)，自固定補片也是一種選擇，醫用膠也可作為輔助固定。(6)最后縫合關閉打開的腹膜瓣。

2 不同位置的操作技巧

對于側方不大的切口疝，穿刺孔選擇在對側腹部(圖1A)，如果需要游離的區域不涉及腹直肌后，通常游離較容易；如果涉及腹直肌后，腹膜菲薄者通常比較困難，可進入肌后-后鞘前間隙進行游離，如游離范圍不夠可改為IPOM或經腹腔部分腹膜外(trans-abdominal partial extraperitoneal,TAPE)疝修補術。

對于下腹中央區域的切口疝(M5、M4)，穿刺孔位置與腹股溝疝的TAPP相似(圖1B)，位置向上抬高，我們曾稱為“抬高的TAPP”，如果涉及M4區域，可于臍孔平面打開后鞘，然后在后鞘前方向下游離至恥骨，補片下緣也應牢固固定在恥骨梳上。

對于劍突下切口疝(M1)，穿刺孔位置可與恥骨上切口疝相反(圖1C)，由于劍-臍之間存在較多的腹膜外脂肪，可能實現腹膜與后鞘之間的游離。通常是在帶脂肪的位置打開腹膜后，然后在白線與腹膜之間向上游離，一直游離至膈肌下方，同時向兩側擴展，如游離失敗則改行IPOM。

對于臍孔附近的中線切口疝(M2、M3及上半M4)，穿刺孔只能局限在腋前線腋中線附近(圖1D)，相對難度是最大的。可通過改變體位，將天花板操作改為類似TAPP的面墻操作，以降低手術難度。分離平面通常放在腹直肌后-后鞘前。沒有機器人的輔助，由穿刺孔同側打開后鞘、跨越中線向對側游離形成一個腹膜瓣并最終在靠近穿刺孔的位置縫合關閉打開的腹膜瓣是十分困難的，因此建議雙側放置Trocar。可先在左側放置Trocar，然后打開近白線或缺損的對側后鞘，于腹直肌后方游離至腹直肌外緣，如果缺損較大，由于腹橫肌的張力，常需進行腹腔鏡腹橫肌松解術的操作，同時這樣做也有助于放置大張補片；右側游離完成后再重復游離左側，形成兩個后鞘腹膜瓣；放置補片，最后于中線位置縫合關閉兩側腹膜瓣。

3 手術適應證與禁忌證

在沒有Da Vinci系統的情況下，適于小型切口疝、中小型原發腹壁疝(疝環橫徑≤4 cm)，尤其M4、M5及L3區域的缺損相對容易。禁忌證：大型及復雜切口疝，腹腔存在致密粘連分離困難。

TAS類似腹股溝疝TAPP，較TES具有更廣闊的操作空間，不用擔心分離過程中腹膜破損對后續操作的影響。TAS主要不足與腹腔鏡IPOM類似，存在手術操作對腹腔的干擾，尤其切口疝患者，腹腔內存在致密粘連時，同樣存在粘連分離困難及腸管損傷的風險。可通過在粘連近側打開腹膜與后鞘的方法，回避部分粘連分離，這樣操作對于存在后鞘的區域是非常安全的，但在腹膜前及疝環疝囊位置還應注意避免損傷粘連的腸管。TAS由于進入腹腔操作，氣腹主要在腹腔，不像TES時氣體能充入要分離的間隙起到重要的輔助作用，因此空間游離不一定較TES方便；由于在術野“天花板”的操作較多，如果沒有機器人的靈活操作，適應證范圍反而略小于TES，我們更推薦在腹壁邊緣位置，尤其M5、L3區缺損采用TAS方案，而對于M2～M3中腹部缺損及L4腰疝首選TES。當然，隨著國內機器人系統向疝外科的普及，相對禁忌證范圍會逐步縮小。