腹腔鏡胰十二指腸切除術的護理體會

董杉杉，谷 玥

(吉林大學第一醫院肝膽胰外二科，吉林 長春，130000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是腹部外科最具挑戰性的復雜手術之一[1]，目前此術式病死率約3%[2]，但術后并發癥發生率較高，約為40%[3]，且術后病情變化快，做好圍手術期護理預防與治療是改善患者臨床結局的關鍵。自2015年我科開展首例LPD，至今已完成422例。經過不斷的經驗積累與總結，目前已形成一套完整且成熟的LPD圍手術期護理體系，經過精細的護理與治療，患者預后明顯改善，術后并發癥發生率及病死率明顯降低，院外跟蹤隨訪記錄良好。現將其診療及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年4月至2019年10月我科收治的422例行LPD患者的臨床資料，其中男223例，女199例；9～79歲，平均(59.49±11.27)歲。患者體質指數平均(22.83±2.68)kg/m2。首發癥狀以梗阻性黃疸、上腹部飽脹不適、乏力消瘦為主。其中合并高血壓72例(17.06%)、糖尿病52例(12.32%)。術前血清膽紅素≥171 μmol/L的黃疸患者共129例(30.57%)，均行經皮肝穿刺膽道引流術、膽囊穿刺術、經內鏡鼻膽管引流術等手段行術前減黃治療。患者需完善肝功能、生化、血常規、凝血常規、尿常規、腫瘤標志物、腹部增強CT、肺部平掃CT、心電圖等常規術前檢查。腹部增強CT結果均通過三維重建技術分析明確血管走向及是否存在血管變異情況，以輔助完善手術方案。術前遵醫囑常規留置胃管。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，患者取平臥位。手術采用“結腸后入路—鉤突先行”方式，即以橫結腸系膜根部右側、十二指腸水平部為起點上舉橫結腸，顯露下腔靜脈，進而游離腸系膜上靜脈，遂行常規LPD，消化道重建選用腹腔鏡下胃腸及膽腸吻合，胰腸吻合采用更符合腹腔鏡特點的“洪氏一針法”進行吻合，以降低術后胰瘺發生率[4]。392例患者行標準LPD，11例患者因病灶多發、侵及胰腺整體，因此行LPD聯合胰體尾切除術，5例患者因肝臟原發或轉移受累行LPD聯合肝部分切除術，4例患者因多次行胰腺切緣快速冰凍切緣陽性行LPD聯合胰體尾切除、脾切除術，1例患者因疑似希佩爾-林道綜合征行LPD聯合胰體尾切除、脾切除、肝部分切除術，9例患者因腫物侵及門靜脈，因此術中行血管重建聯合人工血管植入術。

1.3 結果 422例均順利完成手術，手術時間平均(263.71±50.59)min，術中出血量50～1 200 mL，平均(109.16±160.24)mL。在院死亡8例，其中術后因出血死亡4例，呼吸功能衰竭死亡2例，多器官功能衰竭死亡1例，突發室顫死亡1例。院外跟蹤隨訪統計死亡人數4例，共計12例，占2.84%。護理部制定的住院患者滿意度調查問卷調查結果顯示住院患者及家屬對護理滿意度達96.5%。平均住院(17.55±2.11)d，住院費用平均(15.77±2.12)萬元。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 入院宣教 責任護士主動進行自我介紹，秉承微笑暖心護理服務宗旨。介紹病房環境及相關注意事項，介紹同病房病友相互認識增進感情，緩解焦慮心情。發放病號服、手腕帶、入院宣教手冊等，囑患者有事按呼叫器呼叫。

2.1.2 預防跌倒墜床 入院責任護士進行跌倒墜床評分，高危患者告知家屬跌倒墜床相關危險因素，抬高床擋并確認其功能良好，懸掛“防跌倒”、“防墜床”警示牌等，腕帶粘貼“跌倒、墜床高風險”標識，必要時簽署知情同意書、使用約束帶，使用約束帶時注意定時按摩受壓處皮膚，并進行重點交接班及護理記錄。洗手間放置防跌倒安全警示牌，衛生清潔時拖布不宜過濕，采用速干消毒劑清潔地面。囑患者勿突然坐起或站立，以防止體位性低血壓。

2.1.3 肺部功能鍛煉 嚴格戒煙，常規肺功能篩查，發放呼吸功能訓練器，責任護士進行一對一教學，采用Teach-back宣教模式確保患者完全掌握使用辦法，微信推送科室自制呼吸功能鍛練視頻，告知呼吸功能訓練的必要性，將同病種患者調至同一病房，相互督促與鼓勵。責任護士每天為患者制定呼吸功能訓練計劃，指導并督促患者有效完成。

2.1.4 黃疸的護理 多數患者因膽道梗阻存在黃疸癥狀，遵醫囑靜點降黃保肝藥物，皮膚瘙癢囑患者切勿抓撓，避免如香皂等刺激性物品接觸皮膚，每日早晚兩次由經過培訓合格的護理員為患者進行溫水擦浴，注意隱私保護，水溫32～34℃，防止著涼。擦浴后全身涂抹爐甘石洗劑，多數患者主訴較前緩解。

2.1.5 穿刺引流管的護理 黃疸較重的患者，術前于局麻下行超聲引導下肝內膽道或膽囊穿刺術，穿刺前告知患者及家屬留置引流管的意義及重要性，穿刺過程中注意無菌操作與護理配合，穿刺后使用D形導管固定裝置固定穿刺處導管，外層使用20 cm×20 cm的3M透氣透明敷貼覆蓋，外露導管10 cm處使用C形導管固定裝置固定，導管末端與引流袋連接處貼標識以準確識別。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質及量。膽汁引流量連續3 d超過1 000 mL/d且膽汁顏色清亮，遵醫囑囑患者口服膽汁，避免離子紊亂，促進消化吸收。

2.1.6 營養狀況評估 責任護士采用NRS2002評分表對患者進行營養篩查，≥3分提示存在營養風險。由科室營養組為患者制定營養計劃，遵循以腸內營養為主、腸外營養為輔的原則。血清白蛋白水平較低的患者遵醫囑術前靜脈補充人血白蛋白制劑，貧血患者，排除血液相關疾病后積極靜脈輸注去白細胞懸浮紅細胞，糾正術前貧血狀態。

2.2 術中護理

2.2.1 心理護理 術前1 d由手術室護士進行術前訪視，詳細詢問病史，為患者預先介紹手術室環境，緩解焦慮。手術當日接患者進手術室，建立靜脈通道，遵醫囑靜點抗生素預防感染，協助麻醉師進行氣管插管及橈動脈穿刺。

2.2.2 墜床與壓瘡的護理管理 巡回護士與手術醫師共同為患者擺放體位，平臥位，上肢外展小于90°，雙下肢外展小于60°，避免臂叢神經麻痹或損傷，呈大字位，采用床單包裹固定，防止墜床。研究表明，Braden量表不能完全準確預警手術壓瘡的發生[5-6]。斯卡特觸發點術前壓瘡篩查量表經過多次專家評估，更具嚴謹性、系統性與動態性[7]。術前我們均采用該量表進行評估，高危患者骶尾等骨隆突處使用新型壓瘡預防敷料。鋪加厚無菌巾，防止身體潮濕，手術結束時護士撕開敷料觀察局部皮膚，無潛在壓瘡發生，轉運患者時做好科間交接班，保證護理連續性。4例患者發生院內壓瘡，發生時間為入院第27～41天。請切口小組會診后予以積極護理干預，結局良好。

2.2.3 牙齒保護 年齡較大的患者，活動性假牙入手術室前全部摘除。松動的牙齒用縫線打手術結，留10 cm于面部，用3M膠貼粘于下頜處，松緊度適宜，無牙齒處墊無菌紗布保護。

2.2.4 液體管理 采用目標導向液體療法限制性輸液，尤其限制含鈉鹽的液體，保證器官、組織的有效灌注，一般液體量不超過1.2 mL/(kg·h)，觀察留置針是否粘貼完好無滲液。遵醫囑靜脈滴注低分子右旋糖酐溶液，以改善微循環，降低血栓形成的可能性，維持血流動力學的平衡。

2.2.5 體溫管理 年齡較大的患者，血液循環較差，手術室保持室溫在24～26℃，靜脈輸液液體在恒溫箱內保存37℃，輸注時使用加溫器，腹部沖洗采用38～40℃沖洗液，使用溫毯儀，調節熱風出口方向，避免燙傷皮膚，維持體溫在36.5℃左右，避免出現低體溫。

2.2.6 人工血管的配合 9例行腹腔鏡胰十二指腸切除聯合血管重建、人工血管植入術。使用人工血管時，嚴格無菌操作，減少不必要的人員走動。人工血管植入前應完全浸沒在肝素抗凝液中，5 min后取出備用。如果長時間未植入，應保持其濕潤。使用無損傷血管鉗輕微鉗夾人工血管，避免重壓或與銳器接觸。熟練操作步驟，掌握傳遞人工血管時機，避免因操作慌亂，延長血運阻斷時間，增加并發癥發生率。

2.3 術后護理

2.3.1 術后出血的預防與護理 腹腔出血是術后最嚴重的并發癥。術后24 h內出血為早期出血，24 h后出血為晚期出血。本組422例患者，31例發生術后出血，占7.35%，低于文獻報道的數據。護理要點：(1)密切監測生命體征，監護儀報警音量適中，緩解患者緊張情緒，保證睡眠質量，避免血壓波動較大導致應激性潰瘍出血。(2)保持引流通暢，妥善固定，少數患者床上翻身時引流管引出暗紅色血性液體，急檢血紅蛋白較前下降，密切監測心率未見明顯升高、血壓未見明顯下降，眼瞼顏色無變化，患者無明顯腹痛癥狀，考慮陳舊性出血。(3)大便：3例患者術后解暗紅色血便，100～300 mL，生命體征無變化，無腹痛癥狀，監測血常規無變化，考慮系術中殘余血量導致。(4)出現心率、脈率增加，血壓、血紅蛋白下降，引流管引出鮮紅色血性液體，眼瞼變白，煩躁不安，腹脹腹痛等癥狀時應高度警惕活動性出血，早發現早治療是術后出血治療的關鍵。(5)確診或高度懷疑術后出血時應保證靜脈通路通暢，遵醫囑使用擴容、升壓、促凝血、生長抑素等藥物支持治療，囑患者制動，夾閉引流管以促進凝血。做好二次手術前準備，對患者進行解釋及心理支持，增強戰勝疾病的信心。

2.3.2 胰瘺的預防與護理 胰瘺為LPD術后最危險、最嚴重的并發癥。長期胰瘺可導致危急腹腔出血。本組422例患者中B級胰瘺48例(11.37%)，C級胰瘺4例(0.95%)。護理要點：(1)妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性質、量，發現無色清亮液體立即匯報醫生。(2)隔天檢測引流液淀粉酶，留取標本時注意無菌操作。(3)觀察腹部指征，出現反復腹痛、腹脹情況應警惕。(4)遵醫囑術后常規使用生長抑素預防胰瘺的發生，注射生長抑素使用微量泵持續泵入體內，以維持其血藥濃度，護理人員應確保微量泵處功能狀態。(5)發生胰瘺時應遵醫囑禁食、持續胃腸減壓。請營養組會診為患者提供足夠營養支持。病情允許情況下盡量取半臥位。持續引流，做好引流管周圍皮膚保護，給予患者及家屬心理支持。

2.3.3 膽漏的預防與護理 本組發生膽漏14例，占3.32%。均恢復良好。護理要點：(1)保證引流通暢，密切觀察；(2)隔天檢測引流液；(3)定期復查床旁腹部彩超；(4)觀察腹部體征；(5)予以足夠的營養支持；(6)發生膽漏時加強宣教，注重引流管周皮膚保護。

2.3.4 肺部感染的預防與護理 (1)入院常規行肺功能評估篩查，嚴格戒煙；(2)術前使用呼吸功能訓練器進行肺功能鍛煉；(3)保證高效霧化吸入；(4)遵醫囑使用抗生素，嚴密監測體溫；(5)術后每天由經過培訓合格的護理員用濃度為1 000 mg/L的含氯消毒制劑對病房內桌椅、物品、地面進行擦拭消毒，病房每日通風3次，每次30 min。(6)病情允許條件下患者取半臥位，并盡早下床活動，進行有效咳痰。

2.3.5 人工血管排異反應的預防與治療 本組1例患者術后反復發熱，高達39℃伴寒戰，白細胞計數>30×109/L，超敏C反應蛋白持續升高，導管培養結果顯示頭狀葡萄球菌感染，為多重耐藥菌，急查CT提示低密度充盈缺損。多科室會診考慮人工血管排異反應可能性大，更改抗生素為聯合應用萬古霉素+大扶康+哌拉西林。將患者調換至單間病房，掛無菌操作警示標識，侵入性操作戴一次性無菌手套，限一名家屬陪護，教會家屬洗手時機及步驟，病房設置感應式水龍頭，備速干手消毒劑、一次性干手巾。定時消毒，做好口腔護理，引流管、輸液導管用無菌巾包裹，注重心理護理。患者最終發熱癥狀消退，好轉出院。

2.3.6 靜脈血栓的預防與護理 研究表明，LPD術后靜脈血栓栓塞癥發生率為3%～5%[8-9]。本組靜脈血栓栓塞癥10例，占2.37%。護理要點：(1)嚴格按靜脈血栓栓塞癥防治體系執行護理程序；(2)血液粘稠度較高、感染較重、血糖較高等均為血栓危險因素，術前應盡早干預；(3)靜脈血栓栓塞癥小組評估患者盡早使用醫療壓力帶(彈力襪)，或聯合使用梯度壓力治療儀；(4)術后當日病情允許應盡早開始床上活動，為患者制定每日活動計劃并監督完成；(5)靜脈血栓栓塞癥患者由防治小組與血管外科共同制定治療方案，遵醫囑制動時重點關注皮膚情況及心理護理；(6)執行嚴格交接班制度，關注化驗指標定期復查。

2.3.7 非計劃性拔管的預防 胃管非計劃性拔管發生率明顯高于其他類型插管[10]。意識不清、煩躁、固定不牢、舒適度較差等因素均導致胃管非計劃性拔管率升高。責任護士對于留置胃管患者認真宣教注意事項及管路留置的作用；油脂皮膚，采用專業皮膚保護劑擦拭后用3M膠貼妥善固定；責護組長全面評估；高危管路滑脫患者，床頭掛警示標識；適當進行霧化吸入，以增加口腔咽喉部舒適感；口唇涂唇油，防止干裂；口鼻部放置檸檬片，緩解惡心感。上述護理措施實施大大降低了胃管非計劃性拔管率。

2.3.8 多模式鎮痛 70%的腹部手術患者忍受著中重度的疼痛[11]。疼痛作為激發應激反應、炎癥反應的始動因素，嚴重影響患者的生理及心理感受，同時延緩多器官功能的恢復[12]。術前1 d靜點氟比洛芬酯，術晨口服羥考酮，術中麻醉聯合應用神經阻滯，術后應用靜脈自控鎮痛泵。推薦患者觀看喜愛的電視節目或聽輕音樂轉移注意力。疼痛專科護士每天進行兩次查房，根據患者疼痛程度調節鎮痛泵。

2.3.9 程序化隨訪 建立患者專屬電子檔案，出院當日視頻宣教注意事項，應用Teach-back教育模式確保患者及家屬掌握相關注意事項，出院后定期隨訪，由1名主治醫生、1名主管護師專門負責開展微信視頻隨訪工作，規避電話隨訪弊端，可直接觀察患者切口恢復情況，指導患者活動、飲食等注意事項。定期提醒復查項目，微信查看復查結果，切實提升患者居家生存質量。

3 小 結

精準圍手術期護理與治療成為改善患者臨床結局的關鍵。LPD切除范圍大、涉及多種消化道重建，患者基礎狀態多較差，術后病情變化快，筆者總結422例臨床護理經驗，護理過程中應注意以下關鍵問題：(1)心理護理：患者角色轉變、健康程度缺如、對疾病感到未知等均導致焦慮程度升高，影響疾病的治療與康復效果，通過多渠道疾病知識講解、成功案例分享、醫護團隊的權威性等盡可能降低患者焦慮程度，達到高質量康復效果。(2)開展多學科協作診療模式，行LPD的患者多伴其他系統疾病，基礎狀態較差，開展多學科協作會診制定全方位診療及護理方案。(3)選取具有一定臨床經驗的護士組建LPD護理團隊，制定標準護理作業程序，形成一套較成熟的護理體系。(4)對患者進行程序化隨訪，可切實提升患者居家生存質量。