健康社會學對科學醫學提出的挑戰

唐鈞

2020年以來，在與新冠病毒肺炎的對抗中，我國傳統的中醫中藥發揮了重要作用。但是，國內的“中醫黑”常常把西醫與“科學”等同起來。更為吊詭的是：本意僅僅是“實證”的科學一詞，被他們神化為“正確”乃至“真理”的代名詞。他們認為中醫藥是不能被實證的，因此是不科學的，于是就成為正確或真理的對立面——謬誤或異端邪說。

實際上，發達國家的社會科學界似乎對西方醫學并沒有那么自信，更沒有那么自傲。在同樣源于西方的醫學社會學或健康社會學的文獻中，對醫學現狀表示不滿和疑慮其實是常見的話題。從歷史發展的角度，弗雷德里克·沃林斯基（Fredric Wolinsky）和威廉·考克漢姆（William Cockerham）都對醫學發展的過程作了梳理并進行了評論。

醫學史上的“以人為中心” 和“以病為中心”

在弗雷德里克·沃林斯基所著的《健康社會學》一書中，他把西方醫學在世界范圍內的發展脈絡劃分為八個階段，并以西方醫學史上八個“最有代表性的精彩片段”作為每一階段的標志。饒有興味的是，在這個歷史發展的過程中，始終充斥著“單純生理”的一元哲學與“生理（軀體）—心理（精神）”或“生理（軀體）—心理（精神）—社會”的三維哲學的爭拗，而且還“輪流坐莊”：

（一）許癸厄亞的哲學。公元前15世紀的“許癸厄亞的哲學”時代，主張預防疾病和維持健康為主，并確信健康應該包括軀體和精神。

（二）阿斯克勒庇俄斯崇拜。公元前12世紀的“阿斯克勒庇俄斯崇拜”時代，主張醫生的首要職責是治療疾病，使病人康復，明顯偏向軀體健康。

（三）希波克拉底時代。公元前5世紀的“希波克拉底時代”，主張摒棄超自然的神力，用理性和系統的方法治療病人，認為軀體與精神健康應該融合。

（四）教會的束縛。在黑暗的中世紀，教會完全控制和掌管了精神和社會領域，醫學被貶黜到只配考慮肉體病患的地步。

（五）笛卡爾和17世紀的理性主義。17世紀，笛卡爾等哲學家仍然認為：醫學應該專心研究人體的生理功能，而把靈魂問題留給上帝和教會。

（六）公共衛生迅速發展的年代。工業革命時期，歐文（Robert Owen）、圣西門（Henri de Saint-Simon）等把人道主義思想帶進公共衛生領域，醫學開始重視影響健康的社會因素，公共衛生設施和服務得到很大改善。

（七）巴斯德（Louis Pasteur）、科赫（Robert Koch）的特異病因學和細菌理論。19世紀，巴斯德、科赫等人創立細菌學理論，認為每種疾病都有一個特殊的病因，只要找到能夠消除和控制病因的“神奇的子彈”，就能殺死疾病。細菌學理論又使醫生目中無人，變成了人體的“機械師或修理匠”。

（八）完整人的健康：系統論原則的出現。20世紀后半葉，隨著醫學社會學的發展，從系統的完整人的角度來研究醫學和健康的趨勢才重新回歸1 。

從上述醫學史中，實際上經整理后是一部西方醫學思想史或醫學哲學史，沃林斯基概括出醫學的四組“二元性”，這四組“二元性”反映了西方醫學深層次的內在糾結：

“第一組是醫學既依賴于巫術，也依賴于科學，這是醫學始終具有的一個二元性?！边@里所說的“巫術”，應該是泛指某種神秘力量。說到醫學的起源，總會提及上古時代的巫術2。醫院的出現，也與基督教的興起相聯系3。再看現代醫院的就醫過程，其實有一種刻意營造的神圣氛圍和儀式感。另外，一個人一旦進了醫院，其社會身份就變成了必須聽命于醫方的“病人”或“患者”。至于醫療服務的結果，愛德華·特魯多（Edward Trudeau）的墓志銘表達得最為直接：“有時，能治愈;常常，是緩解;總是，去安慰。”4

“現代醫學的第二組二元性是傾向于個體醫學和傾向于群體醫學之間的差別”。沃林斯基認為：在醫學部門占統治地位的是個體醫學，其基本原則是治療和康復;而在公共衛生部門占統治地位的是群體醫學，其基本原則是預防。沃林斯基更指出了一個詭異的現象：“雖然傾向于群體的醫學對健康水平有更大的影響，但我們絕大部分的衛生經費是用在了傾向于個體的醫學上了?！?

“現代醫學中的第三個二元性是把肉體和心靈看作彼此獨立的部分和把二者看成一個整體之間的區別。”沃林斯基認為：恰恰是不斷增長的科學知識直接把情緒壓力與生物學組織的變化連接起來。他指出了一種矛盾的現象：一方面，現代醫學不斷積累和收集社會、心理壓力與軀體狀態變化相聯系的大量信息;另一方面，現代醫學卻繼續把心靈和軀體當作彼此獨立的部分來對待6。

第四個二元性是醫學用技術手段而不是用人文的或整體論手段來治療完整的人。沃林斯基強調，這個最后的二元性是以上三個二元性的衍伸和深化，他認為：“這是科學的碎片式方法的精致產物”。《希波克拉底誓言》中的醫生和病人的關系所具有的人文特征，看來與現代醫生所受的技術性訓練相沖突：“盡管是一個完完整整的人走進了醫生的診所，但他只是被唯技術論的醫生當作一個疾病來治療的?！? 威廉·考克漢姆則進一步揶揄說：西方的宗教和醫學科學都支持這樣的觀點：人體是一個機器，疾病是機器的故障，而醫生的職責就是修理機器8。

直到20世紀后半葉，隨著醫學社會學和健康社會學的發展，從系統的完整人的角度來研究醫學和健康的趨勢才重新回歸。世界衛生組織的健康定義便是對“完整人原則”的完整表達：“健康不僅僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會的完好狀態?！? 完整人原則呼吁醫學和社會學、人類學、心理學和流行病學等現代學科密切合作。

話雖如此，但沃林斯基還是表達了一種揮之不去的疑慮：“這種醫學和健康的新哲學才剛剛開始，它能否取得主導地位——和什么時候取得這種地位——還不清楚?！?0

現代科學醫學曾經的輝煌和現實的坎坷

在《醫學社會學》一書中，考克漢姆引用了世界衛生組織的一個說法，即將20世紀以來的現代科學醫學史分為“醫學時代”和“后醫學時代”。20世紀前60年是所謂的醫學時代。在歷史長河中，這段時間是西方科學醫學，尤其是臨床醫學，迄今為止最為輝煌的高光時刻。之后，發達社會便逐漸走入“后醫學時代”。雖然在這一時期，西方醫學仍處于不斷進步中，但似乎發現（對結構、對過程）多于發明（對結果）。與前一時期的高歌猛進相比，未免有一些坎坷和遲滯。當然，一件事物在歷史發展中總會有起有伏，希望科學醫學能及早獲得更新的突破。

在現代科學醫學史中，公共衛生其實是先于臨床醫學有了突破性的發展。對這一時期，我們不妨再杜撰一個“前醫學時代”?？伎藵h姆指出，19世紀改善健康狀況主要得益于“工程手段”，建立安全的供水和排水系統，實現農業現代化以便生產充裕而廉價的食物，這些手段目前仍然在改進世界上欠發達地區的健康水平。因此，有研究表明，19世紀后半期傳染病死亡率的下降，主要是因為飲食、居住、公共衛生和個人衛生的改善，而不是因為醫學創新。

但是，19世紀后半期細菌學誕生，也迎來了真正的醫學革命。巴斯德、科赫及其他學者創立了疾病的微生物理論，發現了如傷寒、破傷風、白喉等許多疾病的病因，并發明及提供了免疫的疫苗。20世紀初，亞歷山大·弗萊明（Alexander Fleming）發現了第一個抗生素——青霉素，繼而藥物生產在工業化的基礎上實現了規?；a。當人類社會進入20世紀時，上述這些因素促成了輝煌的醫學時代。在醫學時代，主導的衛生措施是大規模地接種疫苗和為了對抗感染而廣泛使用抗生素，這使以往肆虐人類社會的急性傳染病在世界大多數地區都被有效控制。二戰以后社會保障制度的普遍建立，使政府的衛生政策的關注點轉向怎樣提供醫療服務和怎樣為其付費。

在20世紀70年代進入后醫學時代后，人類的疾病譜發生了很大的變化。人們的生理健康在很大程度上被社會和環境因素所侵蝕，包括特定類型的個人行為（如吸煙、過度飲食）、社會組織的失效（孤獨）、經濟因素（貧窮）和物理環境（污染）——這些都不能通過直接的醫學進步來處理。衛生政策主要是倡導健康生活方式，以獲得健康與福祉（Well-being）11。

與以上的現代科學醫學史的劃分相對應，流行病學的研究也把19世紀以來的學科發展分成了四個階段：第一階段是19世紀初早期的“公共衛生階段”，流行病學關注的焦點是污水處理和排水系統的建設，主要的預防措施是引入公共衛生計劃。第二階段是“傳染病階段”，從19世紀末到20世紀中期，這一階段的主要預防措施是切斷病原與宿主之間的傳染鏈。第三階段是“慢性病階段”，這一階段的重點是通過改變生活方式、病原和環境來控制風險因素。第四階段是“生態流行病階段”，雖然慢性病仍然是主要威脅，但舊的傳染病又再度回潮，還有新的傳染病，如西尼羅病毒、禽流感和非典，當然也應該包括目前正在大流行的新型冠狀病毒肺炎。然而，與此同時，也有眾多領域的科學家的參與，運用他們的技術，從分子層面、社會行為層面、人口層面和全球層面來處理健康問題，預防手段變得多學科化12。

無獨有偶，在沃林斯基的《健康社會學》中，以疾病譜的變化為劃分依據，也對美國現代醫學的發展過程作出了劃分：第一階段，1850年—1900年，其特點是“急性傳染病流行”;第二階段，1900年—1945年，其特點是“侵害個體的急性事故、創傷和感染”;第三階段，1945年—1985年，其特點是“以生理性為基礎的慢性病，如心臟病、癌腫和腦血管意外”;第四階段，1985年迄今，其特點是“以情感和行為為基礎的慢性疾病”。在作出了這些劃分之后，沃林斯基說：盡管在過去的幾年中，我們取得了一些進步，但大多數人并沒有堅持一種有益于身體健康的生活行為方式13。

綜上所述，從1800年迄今的220年中，現代科學醫學最輝煌的時代是20世紀前半期的“醫學時代”。在這個階段，肆虐人類社會幾千年的急性傳染病被一一降服。但是，人類的疾病譜也隨即轉型，人類社會進入了慢性非傳染性疾病時代。同時，鬼影憧憧的超級細菌和新型病毒，又給人類社會帶來了更多的新難題，正在全球大流行的新型冠狀病毒肺炎就是最近的例子。曾經無往不勝的科學醫學，居然陷入了長期苦戰未果的窘境。人們對醫學的期盼是講究結果的，最終的期盼就是“治愈”，“后醫學時期”當然也不能例外。在等待摧枯拉朽般的新突破的同時，以讓人少生病乃至不生病為目的，科學性與社會性相結合的公共衛生、疾病控制和健康管理，反倒在實踐領域成為關注的重點。

注釋：

1，2，5，6，7，10，13參見沃林斯基著，孫牧虹等譯：《健康社會學》，社會科學文獻出版社，1992年版。

3，8，11，12參見考克漢姆著，高永平、楊渤彥譯：《醫學社會學》，中國人民大學出版社，2012年版。

4參見張同遠著：《特魯多銘言中文翻譯探討》，《醫學與哲學》，2008年第1期。

9參見Constitution of the World Health Organization： Principles，世界衛生組織網站（http：//www.who.int/about/Mission/en/）。

（作者為中國社會科學院社會學所研究員）

責任編輯：尚國敏