顯微鏡下精索靜脈結扎術及腹腔鏡下精索靜脈結扎術對患者精液質量的改善效果觀察

馬江 李剛 焦向寧 韓紅甲 李小順 董維平

(1.武警陜西總隊醫院泌尿外科，陜西 西安 710054；2.西安市第三醫院泌尿外科，陜西 西安 710018)

精索靜脈曲張是一種青壯年男性不育的最常見因素，其導致精子生成環境受蔓狀靜脈叢迂曲擴張的影響，而數目減少，最終影響男性生育[1]。目前，大多數學者通過Meta分析[2-3]認為顯微鏡手術在靜脈結扎方面可獲得更優的療效和更低的并發癥發生率，但對是否能改善精子活動力方面分析相對較少。本文旨在探究顯微鏡下精索靜脈結扎術、腹腔鏡下精索靜脈結扎術對精索靜脈曲張伴有精液質量問題患者的療效，為臨床研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月到2018年10月本院收治的精索靜脈曲張患者165例，隨機分為研究組83例和對照組82例。研究組年齡19～25歲，平均(23.14±2.01)歲，均未婚；對照組年齡19～25歲，平均(23.04±1.98)歲，均未婚。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》(2014版)[4]對精索靜脈曲張診斷標準；年齡18～25歲，均未婚；精液質量檢查提示弱精子癥。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均氣管插管全麻，行精索靜脈結扎術。研究組：顯微鏡下取平臥位后在腹股溝外環口下方行1～1.5 cm切口，逐層分離出一段精索后應用L形拉鉤牽出、固定；將顯微鏡倍數擴大至8～10倍后打開精索內筋膜，盡量保護伴行淋巴管、動脈，清除陰囊靜脈從積血后，逐一分支結扎所見的精索內靜脈，最后縫合切口。對照組：腹腔鏡下取足高頭低仰臥位后在臍上緣行切口建立人工氣腹，氣壓維持10～12 mmHg，臍下方做切口10 mm，置入套管后插入腹腔鏡，麥氏點左右各做5 mm切口，置入5 mm套管，找到精索血管束后剪開腹膜，分離出曲張增粗的精索靜脈后，分辨淋巴管和精索動脈，結扎靜脈后排出腹腔二氧化碳氣體，縫合切口。

1.3觀察指標 觀察患者治療前及術后六個月精液質量[5]：記錄患者治療前后形態正常精子率、精子存活率、精液量、精子濃度、前向運動精子百分比、精子總活力、前向運動精子數、精子活力指數；觀察手術參數：手術時間、住院天數、住院費用；觀察記錄患者術后并發癥，對患者進行術后為期6個月的術后觀察，記錄患者并發癥，如精索腫脹、鞘膜積液、精索動脈損傷、精索靜脈曲張復發等。

2 結 果

2.1兩組治療前后精液質量比較 治療前，兩組精液質量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組均有改善，研究組精子活力指數、形態正常精子率、精子存活率、精子總活力、前向運動精子數均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后精液質量比較

2.2兩組手術參數比較 兩組手術時間、住院天數、住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術參數比較

2.3兩組術后六個月并發癥及復發情況 研究組術后出現急性附睪炎3例，并發癥發生率為3.61%，無精索靜脈曲張復發。對照組術后出現精索腫脹或鞘膜積液5例、急性附睪炎5例，并發癥發生率為12.20%，精索靜脈曲張復發率為4.88%(4/82)。研究組術后并發癥發生率、復發率均低于對照組(χ2=5.068、5.002，P<0.05)。

3 討 論

對于精索靜脈結扎手術的術式選擇，近年來一直受到關注。顯微鏡下手術主要表現在對睪丸動脈的保留以及可在精索靜脈內充分結扎的特點一直受到許多薈萃分析的證實。本文結果顯示，兩種術式均可改善患者精液質量，而研究組精液質量各項指標明顯優于對照組，提示顯微鏡手術可以更明顯提高患者精液質量。從解剖學角度分析，腹腔鏡下手術血管結扎為高位的引流靜脈，而顯微鏡手術則是在腹股溝管皮下結扎更多的靜脈分支，減少靜脈回流，進而提升精子活力[6]。此外，兩組手術時間、住院天數、住院費用比較差異無統計學意義，而研究組術后并發癥發生率及復發率均低于對照組，提示顯微鏡下手術可降低術后并發癥和復發率，兩者在醫療費用和恢復天數上并無差異。分析其原因，顯微鏡下手術可有效保留睪丸動脈和淋巴管，并在精索靜脈內充分結扎，進而降低精索腫脹、鞘膜積液和急性附睪炎發生情況[7]。此外，顯微鏡可高度放大結扎部位，對精索內具有高辨識性，充分結扎所有引流靜脈，減少復發率[8]。

綜上所述，精索靜脈結扎術式中顯微鏡下手術較腹腔鏡下手術治療精索靜脈曲張，在提高精子活力指標方面更具優勢，且能夠減少精索腫脹、鞘膜積液等并發癥，兩種手術醫療費用相當。