加速康復外科理念在ICU機械通氣患者的臨床應用觀察

孫新建 馬海洋 羅鴻濤 彭佩玉

(西安鳳城醫(yī)院，(1.重癥醫(yī)學科；(2.兒科，陜西 西安 710016)

機械通氣是治療呼吸衰竭患者主要的方法，是ICU的核心技術之一。有研究表明，監(jiān)護室呼吸機依賴(DVWR)的發(fā)生率達15%[1]，因各種原因不能順利脫機，或脫機失敗后再插管定會造成機械通氣患者住院時間、康復時間延長，呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發(fā)癥增多，住院費用增高，死亡率增加等，因此如何采取各種措施減少此類不良事件在ICU的發(fā)生顯得尤為重要。近年來加速康復外科(ERAS)理念因加速患者各項臨床指標的康復[2]，在外科領域使用廣泛，我院綜合ICU亦從2016年開始對機械通氣患者應用ERAS理念，實行加速康復治療方案，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年2月入住我院ICU的機械通氣患者82例，根據(jù)醫(yī)師治療要求、家屬配合程度及患者依從性分為觀察組與對照組，各41例。觀察組男28例，女13例；年齡(43.17±7.93)歲；體質(zhì)量(66.73±15.21)kg；APACHE-Ⅱ評分(24.55±6.84)分。對照組男24例,女17例；年齡(45.91±8.50)歲；體質(zhì)量(65.18±13.97)kg；APACHE-Ⅱ評分(26.43±7.35)分。入選標準：年齡>18歲；各種原因?qū)е潞粑ソ叨枰袡C械通氣，且預計機械通氣≥24 h，生命體征相對平穩(wěn)、血流動力學及內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定者。排除標準：深度昏迷患者；因骨折而禁止活動患者；活動性出血患者。本研究經(jīng)倫理委員會同意批準，均自愿參加并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均給予重癥監(jiān)護、完善相關檢查，給予抗感染、氣道管理、保護各臟器功能等基礎治療。對照組在疾病和癥狀得到控制后開始接受程序化脫機訓練，包括篩查試驗、自主呼吸試驗(T管試驗、低水平CPAP和低水平PSV)、拔除氣管導管等；觀察組在對照組基礎上實行加速康復治療方案：(1)鎮(zhèn)痛治療：對于能自主表達的患者應用NRS評分，對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用CPOT或BPS評分量表[3]。依據(jù)鎮(zhèn)痛評分調(diào)整藥物的劑量、速度及用法，鎮(zhèn)痛目標：NRS評分<4分，CPOT評分<3分，BPS評分<5分。本方案選擇了阿片受體混合激動-拮抗劑納布啡，用法：40 mg稀釋到50 mL溶液中，起始劑量0.07 mg/kg·h，5 min后開始定時進行疼痛評估，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標增減藥物劑量，目前本方案治療劑量于0.04～0.08 mg/kg·h基本達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意效果。(2)早期肺康復訓練：所有患者均根據(jù)個人具體情況制定個體化的加速康復治療方案，運動訓練遵循由被動到主動，強度級別由弱到強，訓練時間由短到長，訓練方法由簡單到復雜的規(guī)律，每天上下午各安排1次康復訓練。假如患者需用鎮(zhèn)靜劑，使用時間盡量安排在午休及夜休時間段，根據(jù)病人的實際情況及鎮(zhèn)靜目標調(diào)整劑量及用法。為保證患者安全并觀察治療反應，所有訓練開展的同時，均按需監(jiān)測患者的血氧飽和度、生命體征等指標，及時處理各種病情變化。(3)呼吸訓練：包括體位引流和胸部叩擊、振動、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、呼吸器訓練三球儀等簡易肺功能鍛煉進行呼吸肌訓練；拔管后有效咳嗽的訓練等。(4)被動運動：包括四肢良肢位的擺放，床上被動體位不同角度的轉(zhuǎn)換，按摩四肢肌肉，執(zhí)行踝、膝關節(jié)伸屈的運動計劃，針炙輔助治療等。(5)主動運動：評估患者可行主動運動時，輔助患者逐漸坐在床沿，移動到椅子或助行器具、支具上，在可移動呼吸機的輔助下逐漸坐位的基礎上活動肢體，原地逐漸站立活動、原地踏步，后逐漸訓練行走等。主動運動期間需嚴密監(jiān)測生命體征。(6)早期腸內(nèi)營養(yǎng)：重癥患者血流動力學趨于穩(wěn)定后，根據(jù)簡易胃腸功能評分[4]進行胃腸功能評估，選擇合適的腸內(nèi)喂養(yǎng)方式。胃腸功能正?；蜉p度損害患者初始25 ml/h整蛋白EN配方經(jīng)鼻胃管入；胃腸功能中度損害患者初始10～15 ml/h預消化EN配方；胃腸功能重度損害暫緩EN[4]。每6～8 h進行評估1次，根據(jù)胃腸道耐受及恢復情況，逐漸加量，并從流食逐漸過渡至普食，盡量減少靜脈液體的應用，減少輸液時間。依據(jù)經(jīng)口能量攝入多少酌情添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑。(7)控制液體治療及早期減少或停止使用各種引流管等，在確?；颊咝枰难萘考熬S持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎上，根據(jù)患者的左心射血分數(shù)(LVEF)、中心靜脈壓 (CVP) 、剩余堿(BE)、血壓、出入量等來決定輸液方案。并根據(jù)具體情況盡早拔除各種導管，方便治療和護理，減少病人痛苦。

1.3觀察指標 比較兩組機械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，住院總費用等指標，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者所需機械通氣時間、住院時間、住院總費用均低于對照組 (P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者VAP發(fā)生率4.9%(2/41)、ICU-AW發(fā)生率7.3%(3/41)、撤機成功率97.6%(40/41)、譫妄發(fā)生率2.4%(1/41)；對照組VAP發(fā)生率22.0%(9/41)、ICU-AW發(fā)生率26.8%(11/41)、撤機成功率80.5%(33/41)、譫妄發(fā)生率19.5%(8/41)。觀察組患者VAP發(fā)生率、ICU-AW發(fā)生率、撤機成功率及譫妄發(fā)生發(fā)生率均低于對照組(χ2=5.15、5.51、4.49、4.49，P<0.05)。

3 討 論

ERAS理念是通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，達到縮短患者住院時間，促進病人康復的目的，其核心是強調(diào)以服務病人為中心的診療理念[2]。ERAS不僅適用于擇期手術患者，也同樣適用于急癥的骨科、普通外科，甚至內(nèi)科及重癥監(jiān)護患者[5]。本方案對機械通氣患者應用ERAS理念，實行加速康復治療方案，制定個體化方案，早期干預，取得滿意效果。

本方案中阿片類藥物選用了鹽酸納布啡注射液，其為k受體激動/u受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛活性強，對呼吸的影響較弱，血流動力學穩(wěn)定，成癮性極低，能促進胃腸功能快速康復，減少了u受體激動劑的不良反應，在優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案中值得應用推廣。而運動訓練、呼吸肌訓練和營養(yǎng)支持是肺康復訓練的核心內(nèi)容[6]。通過肺康復訓練可以改善肺通氣狀況，縮短機械通氣時間，而主動運動和被動運動等方式的運動訓練均可促進呼吸、循環(huán)、消化、運動等多器官、多系統(tǒng)的功能恢復，有利于預防深靜脈血栓的形成，減少機械通氣患者呼吸機相關性肺炎(VAP)、重癥監(jiān)護室獲得性肌無力的發(fā)生，提高撤機成功率，減少延遲呼吸機脫機或脫機失敗后再插管的發(fā)生。另外，早期營養(yǎng)支持對促進胃腸功能恢復、提供機體的營養(yǎng)支持、提高患者的免疫力具有作用，加快了患者的康復速度。

本方案中發(fā)現(xiàn)通過實行ERAS治療方案，患者的住院時間縮短，住院總費用明顯下降，并發(fā)癥也相對減少，患者機體功能狀態(tài)更好。ICU的患者及家屬普遍存在恐懼、焦慮心理及經(jīng)濟壓力大的情況，大多數(shù)患者和家屬親身體驗到加速康復治療方案的良好效果，對于后期康復訓練的依從性更高、主動性變強，并且在復雜的醫(yī)療環(huán)境中改善了醫(yī)患關系，減少了醫(yī)患矛盾。

綜上所述，ERAS理念應用于ICU的機械通氣患者中是安全有效的，不良事件發(fā)生率低，對于改善患者的疾病現(xiàn)狀、提前回歸社會和家庭有很大的幫助，值得推廣。