多層螺旋CT與彩色多普勒超聲檢查輔助診斷骨與關節結核的對比研究

趙鐵牛 姜爽爽 黃莉 胡雪梅

結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)可經血液或淋巴循環從原發病灶到達骨與關節部位，部分患者可不發病而處于潛伏感染狀態，當機體免疫力下降時，可發展為活動性骨關節結核[1]。骨與關節結核根據結核病變侵犯范圍或程度可分為單純性骨結核、單純性滑膜結核和全關節結核[2]。早期骨與關節結核尚未破壞關節軟骨及骨骺，治愈后關節功能并不會受限。部分實驗室檢查陰性的骨與關節結核患者往往需要依靠影像學檢查確診，因此骨與關節結核的影像學診斷對臨床醫生早期診斷、早期治療具有至關重要的作用。本研究收集解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院同時進行多層螺旋CT檢查(簡稱“CT檢查”)和彩色多普勒超聲檢查(簡稱“超聲檢查”)的23例骨與關節結核患者的資料，將兩種檢查技術對骨與關節結核的輔助診斷價值進行對比分析。

資料和方法

一、研究對象

選擇2015年1月至2019年12月解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院經手術病理(9例)、細菌學檢查(10例)及臨床(4例)診斷為骨與關節結核的23例患者作為研究對象。其中，男14例，女9例；年齡7～65歲，中位年齡46歲，40歲以上患者15例，占65.2%。根據結核病變侵犯范圍或程度進行分類，單純性骨結核12例(3例并發竇道形成；僅累及長骨2例，均為股骨；僅累及短管狀骨5例，其中指骨3例，掌骨2例；5例僅侵犯關節骨質，其中髖關節3例，膝關節2例)，單純性滑膜結核9例(其中膝關節8例，髖關節1例)，全關節結核2例(其中踝關節1例，肩關節1例)。本組患者中2例為全身多處骨或關節結核，13例并發其他器官結核(肺結核8例，腸結核4例，腦結核性膿腫1例)。

骨與關節結核的診斷標準[2]：(1)病理確診：標本活檢結果為結核性肉芽腫和干酪樣壞死組織；(2)細菌學診斷確診：臨床實驗室檢查局部膿液抗酸染色及分枝桿菌培養陽性，并進行菌種鑒定；(3)臨床診斷：臨床表現、影像學等支持結核，排除其他疾病，且抗結核藥品治療有效。

患者納入標準：(1)符合以上診斷結果之一；(2)臨床資料完整，同時接受過CT檢查和超聲檢查，且兩者檢查時間間隔不超過72 h。

二、儀器與方法

1.CT檢查：采用美國GE公司的64排螺旋CT掃描機(Sensation64,Siemens Medical Solutions)進行檢查。患者取仰臥位，非檢查部位用鉛衣覆蓋遮擋防護。掃描范圍：各部位按常規操作檢查規范進行檢查，要求包含全部病變位置。掃描參數：準直0.6 mm，層厚間距5 mm(必要時進行1 mm薄層掃描)，螺距1 mm，重建間隔1 mm。掃描后根據薄層圖像及三維重建圖像，由3名主治或主治以上職稱醫師分別進行獨立的診斷，進行盲法單獨分析，不同意見請副高級或副高級以上職稱醫師進行討論分析，協商后達成診斷。

2.超聲檢查：采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，以高頻線陣探頭(頻率8～10 MHz)、二維及彩色多普勒超聲對病變骨與關節行多切面檢查，并與正常側對比，記錄相關信息，存儲圖像。由1名超聲科醫師嚴格按照要求對病變部位進行多切面掃描探查，存儲圖像后由2名高年資超聲醫師進行閱片分析。不同意見請副高級及以上職稱醫師會診和討論，協商后達成診斷。

三、觀察指標

采用CT和彩色多普勒超聲對23例患者影像學檢出情況，以及根據結核病變侵犯范圍或程度進行分類比較。影像學表現包括骨質破壞、軟組織腫脹及膿腫形成、死骨形成、骨膜增生水腫、關節積液、滑膜受累、增生骨骺(軟骨)破壞、血液供應增加等。結核病變侵犯范圍或程度分類包括單純性滑膜結核、單純性骨結核和全關節結核。

根據結核病變侵犯范圍或程度進行分類，各型具體表現：(1)單純性滑膜結核：原發性病灶首先累及滑膜，很長時間不發生關節軟骨及骨性關節面骨質破壞；具體表現為關節囊增厚，關節腔積液和周圍軟組織腫脹，冷膿腫形成，骨質破壞以關節邊緣型為主。(2)單純性骨結核：骨骺、干骺端首先發生骨質破壞，進而蔓延到關節，骨質破壞和關節間隙狹窄出現較早。(3)全關節結核：往往是單純性骨結核和單純性滑膜結核發展到晚期的結果；骨質破壞既累及骨骺、干骺端，也累及對側關節面[3]。最終，9例患者依據手術病理結果進行判定，14例無手術病理結果的患者依據臨床和影像學特征由副高級及以上職稱醫師協商一致，判定分型。

四、統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。診斷結果的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

CT檢查結果顯示，骨質破壞、軟組織腫脹及膿腫形成、死骨形成、骨膜增生水腫、關節積液、滑膜受累、增生骨骺(軟骨)破壞、血液供應增加發生的例數分別為8、15、2、7、12、7、3、8例。超聲檢查結果顯示，上述情況發生的例數分別為15、5、8、9、6、2、1、2例。

圖1～2 患者，男，65歲，髖關節單純性骨結核晚期。圖1為CT骨窗掃描圖像，顯示左側股骨頭及髖臼骨質破壞，累及股骨頸，左側髖關節脫位。圖2為CT軟組織窗掃描圖像，顯示左側髖關節關節囊密度增高、腫脹，其中可見細點狀碎屑樣死骨。患者全髖關節置換后病理證實為髖關節結核 圖3～4 患者，男，38歲，膝關節單純性滑膜結核早期。圖3為彩色多普勒超聲聲像圖，橫箭示早期膝關節滑膜增厚，豎箭示股骨骨皮質不光整。圖4為彩色多普勒血流成像，顯示膝關節滑膜血液供應增加。膝關節滑膜部位經穿刺抽吸標本后細菌培養證實為膝關節結核 圖5～8 患者，男，54歲，肩關節全關節結核。圖5為CT骨窗掃描圖像，箭示關節面下對吻狀骨質破壞，關節面下骨質疏松，骨質破壞；圖6為CT軟組織窗掃描圖像，箭示肩關節旁出現大量膿液，周圍肌肉間隙顯示不清楚；圖7～8為彩色多普勒超聲聲像圖，顯示骨皮質表面帶狀回聲連續中斷，呈顆粒狀強回聲伴關節腔內混雜性回聲區，周圍骨骼肌回聲雜亂

CT檢查診斷為骨與關節結核的患者15例，正確診斷率為65.2%；超聲檢查診斷為骨與關節結核的患者13例，正確診斷率為56.5%，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.365，P=0.546)。對于12例單純性骨結核，CT檢查正確診斷率為83.3%(10/12)，明顯高于超聲檢查(33.3%，4/12)，差異有統計學意義(χ2=6.171，P=0.013)；對于9例單純性滑膜結核，超聲檢查正確診斷出8例， CT檢查正確診斷出3例；對于2例全關節結核，CT均做出了正確診斷，彩色多普勒超聲正確診斷出1例。3種類型患者CT掃描圖像和超聲聲像圖見圖1～8。

討 論

有研究顯示，超過2/3的骨與關節結核患者年齡超過40歲，發病部位多位于脊柱，其次為單關節病變，以髖、膝、踝等大關節為主[4-5]。本研究中40歲以上患者15例，占全部患者的65.2%，與文獻基本一致。

單純性骨結核以髖關節常見，踝關節及腕關節次之，長骨及短管狀骨少見。病理學證實此型以肉芽增生為主，滲出較少，多不形成膿腫，多形成干酪樣壞死。早期表現為骨質疏松，干骺端、骺軟骨及骨性關節面骨質侵蝕，骨膜增生水腫，死骨形成及關節腔積液。隨病情進展，晚期可出現關節間隙消失，關節纖維強直，空洞、死骨形成，大量關節腔積膿，甚至出現竇道。對本組患者的診斷發現，CT的正確診斷率要高于彩色多普勒超聲，CT檢查可以發現細微的軟骨及骨性關節面的破壞和微小死骨，可在僅有關節面軟骨破壞的早期發現病變，為臨床早期確診結核病提供可靠的依據，中晚期可表現為骨性關節面侵蝕，關節構成骨骨質破壞，關節脫位，以及死骨、死腔和竇道形成。由于骺軟骨及骨骺在超聲中顯示為低或無回聲，而骨質破壞同樣表現為低回聲，所以早期骺軟骨及骨骺的破壞在聲像圖上不易被發現[6]。只有出現骨性關節面邊緣骨質破壞時超聲可提示關節結核，此時聲像圖表現為骨皮質表面帶狀回聲連續中斷，呈顆粒狀強回聲，中晚期患者關節腔內可見斑塊狀強回聲，關節構成骨呈缺損樣改變，出現積液(膿)時關節腔內見混雜性回聲區，如發現細密點狀強回聲則提示死骨或鈣化的形成，是結核的特異性表現。超聲檢查對肌肉和肌腱的感染程度、范圍及冷膿腫的大小檢出敏感度和特異度高，可反復操作無輻射，尤其是對并發竇道及軟組織病變者超聲檢查有明顯優勢，不受體位影響，可動態觀察，可為術前及穿刺引流前評估提供可靠的依據，但因骨骼肌及骨質的遮蓋，超聲檢查難以發現長管狀骨骨髓腔的病變，故不適合作為管狀骨結核的首選檢查方法[7]。本組中有3例并發竇道的患者均在超聲下進行穿刺引流，并定期復查評價療效。

單純性滑膜結核以膝關節多見，踝關節等次之。滑膜感染結核分枝桿菌后，充血腫脹，關節囊滲出液增多，增多的膿液聚集在關節腔中形成“冷膿腫”[8]，隨后結核性肉芽腫出現，可長時間不并發明顯骨質破壞；隨病情進展關節面邊緣軟骨逐漸破壞，隨后破壞關節面及其下方的骨骼，關節非承重面的侵蝕尤其是當相對的關節骨端也出現同樣的破壞，稱為吻狀破壞，是此類型結核的特征性表現。針對此類患者，超聲檢查的正確診斷例數高于CT，本組9例單純性滑膜結核患者中，彩色多普勒超聲診斷陽性者8例，CT診斷陽性者3例。早期聲像圖可見滑膜增厚，表現為關節表面低回聲帶增厚，厚度不均勻(滑膜厚度0.2～14.1 mm)，彩色多普勒超聲示其內可見豐富的血流信號，髕上囊、膝關節囊擴大，區內回聲與組織壞死程度、液化程度等多種因素有關，大多呈低或無回聲信號中夾雜片狀高回聲信號，有時可見細小點狀或碎屑樣強回聲，此征象提示膿液中存在鈣化點，是單純性滑膜結核的特征征象。部分患者可見骨質光滑強回聲帶連續性中斷或呈“蟲蝕樣”破壞[9]。CT對滑膜充血腫脹難以明確診斷，往往要在發現關節軟骨或關節面下骨質破壞后才能做出診斷。

全關節結核多由單純性骨結核或單純性滑膜結核發展而來，屬于這兩種類型的晚期表現，全關節結核必定會導致不同程度的關節功能障礙[10]，此型患者無論是彩色多普勒超聲還是CT，均可發現典型的骨質破壞、死骨、鈣化、冷膿腫等表現，做出診斷并不困難。

綜上所述，CT檢查對單純性骨結核的早期診斷有明顯優勢，彩色多普勒超聲對單純性滑膜結核的診斷有一定意義。彩色多普勒超聲作為操作簡便、無痛苦、經濟實用、患者接受度高的影像學檢查方法，可作為單純性滑膜結核早期篩查、并發冷膿腫及竇道的骨與關節結核術前及穿刺引流前評估的重要輔助檢查方法。