電視輔助胸腔鏡手術在慢性結核性膿胸治療中的應用價值

段李明 丁超 劉玉鋼 韋林 谷振寧

電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是將電視技術和內鏡技術相結合而產生的微創外科技術。相比于傳統的開胸手術，VATS具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥發生率低等優點，目前在臨床上已廣泛應用[1]。結核性膿胸是結核分枝桿菌感染胸膜腔，并產生膿性滲出液積聚所致的一類疾病，往往因治療不及時或不恰當而形成慢性結核性膿胸。對于病程大于3個月的慢性結核性膿胸患者，因其通常已經形成增厚纖維板甚至導致胸廓塌陷，采用纖維板剝脫術是治療的首選方法[2]。但傳統的開胸手術由于創傷明顯，患者術后恢復周期較長，一定程度上增加了術后并發癥的發生率。VATS在臨床上的推廣給結核性膿胸的治療帶來了新思路，目前已成為胸外科診斷和治療結核性膿胸的重要方式之一，逐漸在臨床手術實踐中應用[3]。筆者現收集經手術治療的慢性膿胸患者圍手術期的相關指標，以及其隨訪資料，以探討VATS治療慢性結核性膿胸的應用效果。

對象和方法

1.研究對象：回顧性搜集2015年1月至2017年12月西安市胸科醫院胸外科治療的82例慢性結核性膿胸患者作為研究對象，收集其年齡、性別、病程、病變部位等臨床資料。研究對象根據施行手術方式分為VATS組(42例)和開胸手術組(40例)。兩組研究對象臨床特征比較差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。本研究經西安市胸科醫院倫理委員會批準。

表1 不同臨床特征在VATS組和開胸手術組研究對象中的分布情況

2.納入排除標準：(1)納入標準：①具有相應的臨床癥狀和體征；②臨床診斷明確，并具有手術指征；③可收集到完整的檢查和病史相關資料；④兩組患者除手術因素外其余臨床特征均相匹配；(2)排除標準：①胸部CT表現為全膿胸者；②并發胸壁結核、肺結核同時進行手術者；③術前使用過糖皮質激素者；④患精神系統性疾病者。

3.手術方法：(1)開胸手術組：術前應用B超定位標記出病灶膿腔的范圍，常規后外側開胸，切口長度(15±3) cm，由膿腔范圍上緣的肋間進胸，游離增厚的壁層胸膜，分離出間隙，開胸器撐開肋骨，不常規斷肋骨。穿刺針穿刺抽吸膿液，以定位病灶并留取標本，吸盡膿液并用刮勺刮除肉芽組織，碘伏紗布擦拭膿腔。應用電刀打開增厚的臟層胸膜，顯露肺組織，由間隙分離肺組織與臟層胸膜，上至膿腔頂部，下至膈肌，前至縱隔心包，后至胸椎椎體，切除臟層及壁層胸膜，使肺復張。若臟層胸膜與肺粘連緊密致完全剝離困難，可用尖刀作十字切口使肺組織盡量復張。肺表面漏氣嚴重的部位用4號絲線縫合，彌漫性小漏氣的部位表面覆蓋奈維膜，噴灑生物蛋白膠。常規留2根引流管。(2)VATS組：術前應用B超定位，在體表標記出膿腔范圍，在靠近定位膿腔上緣的肋間腋前線處作主操作孔，一般長約5 cm。在膿腔最低位作腔鏡觀察，孔一般長約2 cm，必要時在腋后線靠后膿腔范圍內作一個輔助孔，肋間視膿腔范圍定。在主操作孔切開皮膚、皮下及胸壁肌層，打開肋間肌，在增厚的壁層胸膜外游離出空間，同樣在觀察孔處切開各層到達壁層胸膜外游離出空間，利用手指將兩處打通。在主操作孔處置入切口保護套，觀察孔置入胸腔鏡，利用胸腔鏡的光源，直視下在主操作孔處打開壁層胸膜，進入膿腔。吸盡膿液，刮勺刮除肉芽組織，并盡可能切除壁層胸膜。至此，已有空間進行胸腔鏡輔助胸膜剝脫的操作。用電鉤及特制的胸膜剝離器鈍性加銳性進行胸膜剝脫。上至膿腔頂部，下至膈肌，前至縱隔心包，后至胸椎椎體，切除臟層及壁層胸膜，使肺復張。

4.觀察指標：(1)比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、拔管時間及并發癥發生情況；(2)比較兩組患者肺功能恢復狀況，主要指標包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、肺總量(total lung capacity，TLC)；(3)研究對象隨訪2年(隨訪截止時間為2019年12月)，比較兩組患者復發情況。

結 果

1.手術指標及住院時間比較：VATS組術中出血量和術后引流量均低于開胸手術組，差異均有統計學意義；手術時間、住院時間及拔管時間在兩組間的差異無統計學意義(表2)。

表2 VATS組和開胸手術組患者手術指標及住院時間的比較

2.肺功能比較：兩組患者術后FVC、FEV1、TLC與術前相比均有所改善，差異具有統計學意義；組間術前、術后FVC、FEV1、TLC比較，差異無統計學意義(表3)。

表3 VATS組和開胸手術組患者手術前后肺功能的變化情況

3.術后并發癥發生情況：兩組患者術后主要并發癥為胸腔持續漏氣、胸腔出血、膿胸復發、肺部感染和輕度呼吸衰竭等。開胸手術組術后并發癥發生率為30.0%(12/40)，明顯高于VATS組的11.9%(5/42)，差異有統計學意義(χ2=4.08，P<0.05)。

4.隨訪情況：兩組患者均隨訪2年，VATS組患者隨訪2年內無復發；開胸手術組患者隨訪2年內有1例復發，復發率為5.0%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=2.15，P=0.14)。

討 論

目前，國內對于結核性膿胸的分期大多采用美國胸科協會(The American Thoracic Society，ATS)的標準：一般分為Ⅰ期滲出期(急性滲出期)、Ⅱ期纖維素期(纖維膿性期)、Ⅲ期機化期(慢性膿胸期)。各期分別采用不同的治療方案。滲出期一般采用胸腔穿刺或者置管引流術，纖維素期多采用胸腔置管加尿激酶溶解增生的纖維素，機化期(慢性膿性期)需行手術治療。結核性膿胸傳統手術方式主要為開胸手術，通過改進引流、病灶清理、纖維板剝脫術和胸廓改形術等措施清除患者胸腔內的結核性病灶，剝除增厚的胸膜纖維板，促進肺復張，消滅殘腔，恢復肺功能。實踐發現，開胸手術具有視野好、清除率高等優點，但相對的，其缺點也較為明顯，即直視下的開胸手術對患者造成創傷大，導致術中出血量較大，術后切口恢復周期較長且并發癥發生率較高。近些年，VATS已成為多種胸腔手術的常用術式，相比于傳統開胸手術其具有創傷小、出血少等優點。筆者團隊自2010年起開始進行胸腔鏡下Ⅲ期結核性膿胸胸膜剝脫手術，由最先的輔助小切口逐漸改為全腔鏡下胸膜剝脫。在這個過程中逐漸改良切口，最終定為現在的“壘球場”三切口。這個過程中也發明了專用的胸膜剝脫器械，直到近年來技術逐漸成熟[4-5]。隨著手術經驗的不斷積累，筆者本次研究對于研究對象的入選標準再次細化，排除2014年以前的患者，以減少因手術技術不成熟對手術結果的影響；排除使用激素者，因其對術中術后的引流量有所影響。

本次研究結果顯示，相比于實施傳統開胸手術，VATS組在術中出血量、術后引流量方面明顯降低，印證了VATS較傳統開胸術對患者造成的創傷更小，優勢明顯，且與其他相關研究結果一致[6-7]。分析其原因，可能與VATS過程中能將畫面放大，在防止血管損傷、止血的處理上具有明顯優勢有關。本次研究顯示，VATS組在手術時間、術后拔管時間與傳統開胸手術組相比均無明顯差異，說明VATS不會增加手術時間及術后住院時間。本次研究還就兩組患者手術后的肺功能指標進行了比較，結果顯示經治療后兩組患者FVC、FEV1、TLC等指標比較差異并不明顯，分析其原因可能與兩組患者在臨床分期上差異不大，術中實施胸膜剝脫程度也基本類似相關，不同術式并不會對手術后患者肺功能恢復產生明顯的影響。術后并發癥發生率比較顯示，VATS組患者術后并發癥發生率明顯低于開胸手術組。張建英和晉樹亮[8]對62例結核性膿胸患者開展的對比研究結果顯示，實施VATS治療的患者術后僅有2例出現不良反應，發生率為6.46%，而實施開胸手術治療的患者術后不良反應發生率則高達32.3%，與本文結果類似。筆者分析認為，傳統開胸手術因創傷大、失血多，患者術后因切口疼痛，往往會出現自主呼吸功能減弱和一定程度的免疫功能抑制，這些因素都會增加患者術后發生肺部感染、胸腔出血等并發癥的幾率；反觀VATS組患者，術中創傷較小，這無形中加快了患者術后康復及轉歸過程，因而其術后并發癥發生率相對更低。本研究中兩組患者術后2年復發率的比較提示兩種術式并不會影響患者遠期治療效果，提示VATS在清理病灶、降低復發率方面與傳統開胸手術無異，治療遠期效果值得肯定。

綜上所述，兩種術式對患者術后肺功能影響類似，術后復發率也無明顯差異。但VATS對于慢性結核性膿胸患者相對切口小、創傷輕微，術中出血量和術后引流量更低，術后并發癥發生率更低。因此，在確保療效和安全性的前提下，應用VATS治療慢性結核性膿胸值得推廣。