胸部惡性腫瘤胸腔鏡手術后肺栓塞發生的危險因素及治療效果分析

陳 瑩，林萬里，王茂生，陳 穎，張 海，馮才厚

(高州市人民醫院胸外科，廣東 茂名，525200)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指肺動脈或其分支被血栓、羊水、空氣、脂肪等堵塞，進而造成患者肺部血液循環發生障礙的臨床病理綜合征，臨床上以肺血栓栓塞最常見，患者多表現為面色蒼白、胸痛、呼吸困難、咳嗽、焦躁不安等，甚至猝死，嚴重影響了術后康復[1-3]。因此，分析PE的發生原因，為預防及治療PE提供可靠依據是臨床一直關注的熱點。文獻報道[4-5]，PE的原因有年齡較大、感染、手術、合并癥等，但尚存有部分爭議。為降低PE發生率，并為其預防與治療提供依據，本研究特對我科胸腔鏡手術后患者PE的發生原因及治療效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年10月我院收治的326例胸腔鏡手術患者作為研究對象，其中22例患者術后發生PE，均經臨床癥狀評估聯合肺動脈CTA檢查確診[6-7]。PE組22例，其中男12例，女10例；46～72歲，平均(68.3±7.2)歲；病理分期，Ⅱ期8例、Ⅲ期14例。無PE組304例，其中男160例，女144例；43～73歲，平均(57.4±6.1)歲；病理分期，Ⅱ期120例、Ⅲ期184例。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 分析兩組患者臨床資料，包括：年齡、性別、伴隨疾病等；實驗室檢查指標，包括血常規、血氣分析、血漿D-2聚體(D-dimer，DD)水平及手術方式。食管癌患者經左頸右胸上腹行胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術(A)，肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術(B)。其中血常規、血氣分析由我院檢驗科使用血細胞分析儀、血氣分析儀進行檢測。血常規采集血液部位均為肘靜脈，血氣分析采集部位為股動脈或橈動脈，采集完畢及時送檢，確保檢測結果的可靠性。血漿DD檢測步驟：采集患者空腹肘靜脈血2 mL，使用酶聯免疫吸附法檢測。DD≤0.5 μg/mL為正常。術后均隨訪16個月。22例PE患者及時予以規則抗凝治療，具體用藥如下：低分子量肝素均按照體重給藥(如100 IU/kg/次或1 mg/kg/次，皮下注射，1～2次/d)；華法林起始劑量為2.5～3.0 mg/d，3～4 d后開始測定國際標準化比值，當穩定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續予以華法林治療，抗凝治療的時間為1～3個月。

2 結 果

2.1 食管癌與肺癌胸腔鏡手術后PE發生率 326例患者中食管癌201例，肺癌125例，其中17例食管癌患者術后發生PE，5例肺癌患者術后發生PE，兩組PE發生率差異無統計學意義(χ2=2.434，P=0.119)。

2.2 PE組與無PE組臨床資料的比較 術前，PE組>60歲的患者多于無PE組(P<0.05)，PO2水平低于無PE組(P<0.05)，白細胞(WBC)水平高于無PE組(P<0.05)，血漿DD水平高于無PE組P<0.05)；合并糖尿病患者比例高于無PE組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.3 PE發生的危險因素分析 以單因素分析差異有統計學意義的項目為變量，以PE為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，PO2降低、WBC水平升高、血漿DD水平升高、合并糖尿病是胸腔鏡手術后患者發生PE的獨立危險因素。見表2。

表2 PE發生的危險因素分析

2.4 22例PE患者影像學檢查 22例PE患者均于腫瘤切除術后的3～13 d發生PE，肺動脈CTA檢查顯示，栓子發生部位：15例1側亞動脈栓塞(9例右側，6例左側)，5例雙側葉動脈栓塞，2例雙側亞段肺動脈栓塞。

2.5 PE組患者治療效果 隨訪16個月，無死亡病例。22例PE患者確診后均于1 h內及時予以規則抗凝治療，胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀逐漸緩解，復查血氧分壓、血漿DD水平恢復正常，復查肺動脈CTA提示原肺動脈栓子消失，且未發生出血現象。見圖1。

3 討 論

PE是惡性腫瘤患者較常見的并發癥，可導致慢性肺動脈高壓，甚至死亡，嚴重影響了患者的康復[5-6]。PE癥狀多為不明原因的呼吸不暢、咳嗽等，癥狀不明顯，因而有可能延誤治療[7-8]。近年，PE發病率有增加趨勢，原因可能與臨床對PE發生的預防不重視有關[9]。文獻報道[10-11]，年齡、血漿DD水平、手術等與PE有關，為降低我科胸腔鏡手術后PE發生率，本研究對PE發生的原因進行了系統分析，以期為臨床預防PE提供依據，促進患者快速康復。PE的治療方法主要有抗凝、溶栓及介入取出栓子，但在治療過程中存在很大的出血風險，藥物劑量與治療時間把握不好會給患者造成更大的損害；而且即使治療效果不錯，預后仍可能受到影響[12-14]。

本研究分析了我院326例胸腔鏡手術患者，其中22例發生PE，食管癌患者中發生17例，肺癌患者中發生5例，兩種疾病的PE發生率并無明顯差異，表明食管癌與肺癌誘發PE的概率無明顯差異。PE組與無PE組患者年齡、PO2、WBC等差異有統計學意義，表明兩組患者具有差異明顯的指標，可能是誘發PE產生的原因；進一步分析發現，PO2、WBC、DD及合并糖尿病是誘發胸腔鏡手術后患者發生PE的獨立危險因素。其中PO2是判斷患者缺氧程度及呼吸功能的重要指標，WBC是判斷機體發生炎癥程度的指標，DD是特異性的纖溶酶，其水平升高表示患者呈高凝狀態等。術前應充分評估，并實施恰當的干預，以減少術后患者發生PE的概率，這與其他文獻相比[3-4]有一定差異，但均提示血清DD升高是患者發生PE的一個獨立危險因素。此外，PE可能與患者個人體質、是否遵醫囑多活動下肢、家屬是否按時給予被動運動等有關，這也是造成結果差異的原因。22例PE患者均于胸腔鏡手術后3～13 d發生PE，經治療后均好轉，未出現明顯的出血現象，考慮胸腔鏡手術后患者臥床不活動導致血流速度降低，是PE發生的一個原因。本研究治療效果較好，可能與治療過程中密切注意患者的實驗室指標、臨床表現、及時規則抗凝治療有關。

本研究分析了我院胸腔鏡手術后PE患者的疾病誘發因素及治療效果，給PE的預防提供了可靠依據，同時也給PE的治療提供了一定經驗，有助于減少術后PE的發生。但由于本研究病例數較少、人員技術水平及研究時間等的限制，難免存在一定不足，小組成員會結合實際情況與最新文獻對研究方案、設計等進行深入探討，以期為PE的預防與治療提供更多可靠的依據。

綜上所述，胸腔鏡手術后PE發生的危險因素有血氧含量較低、感染、血漿DD水平較高、合并糖尿病，對預防其發生具有指導作用。PE發生后密切注意患者的實驗室指標、臨床表現，進行及時、規則的抗凝治療有助于患者康復。