標準化病人在精神科臨床教學中的作用

王慧敏 張穎 張曉菲

[摘 要] 近年，隨著教育事業日益壯大，其招生規模出現較大轉變，加之國家對繼續教育予以重新關注，且進一步加大醫學培訓力度，如學校實習生培訓、基礎醫務人員培訓、全科醫學轉崗培訓等，進而使參與臨床實踐的人數顯著增多，于臨床教育而言存有巨大的負擔。使得臨床教學資源變得日益緊缺；加之患方維權意識的逐步加強，處于“真正病人”位置的患者對臨床醫學生和繼續教育學生開展實踐訓練較為抵觸，在臨床思維能力與技能培育方面具有一定的約束性，因此怎樣獲得優異的教學質量、保證實踐效果是現階段教學醫院重點關注的課題，而標準化病人（SP）的及時出現為上述問題提供了前進方向。

[關鍵詞] 醫學培訓 臨床實踐 標準化病人

中圖分類號：R45 文獻標志碼：A

標準化病人（SP），臨床又將其視為模擬病人，通常情況下SP旨在未患所模擬病癥的正常人，利用相關培訓獲得相應的醫學常識，具有飾演病人、扮演評估者等的能力，可對醫學生考核等工作實施檢查及評估。在國外，精神科SP多被適用于精神病學評估或是考核當中，而國內精神科SP教學最早是在20世紀90年代，其適用范圍多包括精神科站點、精神檢查技能考核等，具有客觀性，且已取得良好成效。

一、精神科醫師規范化培訓考核的必要性

精神病學屬臨床醫學的主要內容，相比于其他學科，具有特殊性，該學科的典型表現在于其癥狀自身，實驗室證據、體征不完善，加之精神病學擁有繁雜的概念，理解起來較為費力，若與病人無法有效解除，學生難以理解。同時該學科在實際教學中亦有難點，基于倫理、法律層面，需保護來訪者隱私，部分病人不愿主動向其醫生反饋自己的心理變化，對實習醫生的檢查更是抵觸，導致帶教老師難以示教。不同精神病病人其臨床表現不同，或是無顯著性特征表現，使醫學生無法抓住本質；從安全層面出發，如若病人突然失控，對醫學生的安全極可能造成嚴重威脅。基于上述限制，國內研究者于精神病學教學中實施了一系列嘗試并積累了一定的經驗，譬如我們嘗試著將標準化病人引入精神病學的規范化培訓考核中。

二、課堂教學中引進標準化病人

按教學大綱相關要求及制度，教師應把握標準化病人的引用時間，通常選取所要求掌握的病種，于課前進行與標準化病人的溝通，制定策略以面對可能出現的問題。在一般課堂教學中，進行標準化病人教學的有效穿插或引入，由學生飾演醫生，而SP則依據病例劇本進行癥狀的演示，接受學生關于疾病的合理詢問、接受精神檢查，要求學生與病人互動、溝通。同時標準化病人亦能在現場開展提問環節，確保醫患高效溝通，增進醫患關系。限于學生與病人間存在互動環節，可能會花費一定的時間，對整體時間把控產生影響，因此要科學控制及分配課時。

三、精神科標準化病人的科學選擇

精神科標準化病人多借助招募手段獲得，納入標準：1.具醫學奉獻精神，且為無償奉獻，此標準與其他科室標準化病人的選擇不相一致。2.年齡中等，一般為中青年，這是因為精神科病癥多發于中青年，在后期培訓中更能符合生活實際，且模擬病種種類較多。3.身心健康、體質較好，特別是心理健康，曾有一項研究顯示，醫院招錄時遇見患有精神分裂癥的一個病人，其參與本次招錄工作主要是為診治自身疾病。4.具有一定表演功底，最好是有一定的表演基礎。5.從原則上其應為非醫務人員，根本原因是非醫務人員進行“病人角色”轉換時無法對專業術語及思維快速轉換。然而，因醫務人員具有較強的專業性，培訓成本較低，如若重視上述問題，其依舊可被納入標準化病人的評選行列中。

四、標準化病人臨床教學中的作用

（一）醫患溝通效率增強，樹立人文關懷意識，使更多學生與患者頻發接觸，構建多樣化交流平臺，培育學生對突發事件的應急力。且從飾演SP的學生層面來講，切實走進患者內心，真正感受其痛苦、掌握需求，做到“想其所想、急其所急”，循序漸進樹立學生人文關懷意識。

（二）形成開發性思維能力，SP可進行精神科常發病癥的有效仿照，亦能仿照“真實患者”的心理活動，緩慢引導學生發現、思考及處理問題，確保其將所學知識靈活、巧妙運用于未來精神科實踐操作中。

（三）升華課堂韻味，突顯課堂內涵，借助逼真仿照情景，促使學生和SP實現融合效果，能夠積極參與課堂教授，激發興趣，從而提高學習主動性。糾正或是彌補以往“填鴨式”及“一言堂”教學缺陷。

（四）節省醫療資源，改善模擬實踐訓練中存在的矛盾及問題，如病種缺乏、患者配合度低、資源無法再利用等。因臨床見習學生較多，在實踐中做到事無巨細有一定的難度，加之精神科收診患者的特殊性，不愿讓實習生接觸、護理及觀摩，在很大程度上約束了學生學習，使其實踐力無法在短期內提高。為此，需將SP視為精神科的既有資源，對其展開直接操作及交談練習，針對缺乏病種及相應的癥狀亦能借助模仿、仿照手段進行教學資源的延伸應用。另外，這樣還能減少法律糾紛，無須將“真實患者”當作訓練對象，亦不用擔心引發醫患矛盾，可行性強。

五、精神科SP培訓及考核

（一）精神科SP培訓

精神科SP病人培訓向來較為困難，除投入大量時間外，亦需要充足的精力，因現階段公眾及社會對精神科的認識還不夠全面，推廣較差，絕大多數病人對精神科的認識仍然駐留在單一的“精神病”診治上，換言之“只知其一不知其二”。因此在具體培訓時需使標準化病人了解精神科基本知識，并利用閱讀資料、觀看視頻錄像、查房等形式，漸進式轉變為所模擬的病種。

（二）SP 應用的考核

精神科SP實際應用多是源自精神科臨床實踐技能考核，其重在講述客觀化臨床結構考核（ OSCE） ， 研究表明具有良好的應用可靠性和有效性。

1.SP的反饋。大量問卷調查顯示，具有SP飾演經歷者相比于未經歷者，其對醫務人員的態度、理解更為客觀，他們認為，這是進行自身交流技能、忍耐心及換位思考能力的積極鍛煉，也是展示自身社會價值的重要機遇。另外，大多數SP問卷調查中提及，若以后還有這樣的機會，他們還是很愿意接受的。當然，也有研究指出，SP在實際扮演中略有不適，但這種不適感并不會持續很久，不必過于擔心。

2.教師的評價。在培訓完成后需進行SP的有效考核，考核前要專門虛擬建造門診場景，選取高年資且住院醫生或是以上職稱醫生擔任此次主診醫生，而SP作為門診病人例行精神檢查，結束后經SP及培訓老師按既定項目對住院醫生進行評分，這一評分過程要求SP及培訓老師分值差異性較小，經一致性檢驗，評級為合格后可錄用。

3.考生的評價。資料表明，大多數考生對SP扮演持有認同態度，且認為該項模擬教學對于其臨床技能具一定的提升作用，同時認為OSCE考核手段可真正體現其臨床技能，是公開、公平的。

六、結語

近年，SP在國內醫學教育領域中的應用率顯著提高，且成效顯著，雖精神病學課堂授課、實習教學及實踐考核存有SP的嘗試，且在嘗試中汲取了經驗，但相較于其他學科領域，精神科SP普及及應用效率較為低下，因此還有較為廣闊的發展及應用空間。

參考文獻：

[1]孫暢，姚文華，徐茂錦，等.淺析標準化病人在住院醫師規范化培訓中的作用[J].衛生職業教育，2015（07）：137-138.

[2]吳彥，王韻，方華，等.標準化病人在精神病學教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2013（11）：72-73.

[3]楊毅寧，李曉梅，王寧，等.標準化病人在醫學生臨床教學中的應用探討[J].新疆醫科大學學報，2013（9）：1395-1396.