發熱伴血小板減少綜合征臨床及影像表現分析

樊夢思　趙紅　余業洲　祁聞　王龍勝

摘要：目的? 探討發熱伴血小板減少綜合征（SFTS）的臨床表現和影像學特點。方法? 選擇2015年7月～2019年8月我院90例確診為SFTS患者的臨床及影像學資料，根據預后分為預后良好組（74例）和預后不良組（16例），比較兩組臨床表現及實驗室指標，采用Logistic回歸分析SFTS預后不良的危險因素，總結SFTS的影像學特征。結果? 預后不良組消化道出血及中樞神經系統癥狀發生多于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組血小板、D-二聚體、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶、谷草轉氨酶、尿酸及血肌酐水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）;Logistic回歸分析顯示，中樞神經系統癥狀是影響SFTS患者預后的危險因素（OR=7.708，95%CI：1.692～35.114）;85例患者胸部CT平掃表現包括雙肺索條（49.41%），胸腔積液（51.76%），腋窩淋巴結腫大（18.82%）;78例患者腹部CT表現包括胰周滲出（3.85%），腹腔積液（11.54%）;31例盆腔CT掃描顯示腹股溝淋巴結腫大（70.97%）。結論? 發熱伴血小板減少綜合征實驗室指標水平過高可能提示預后不良，中樞神經系統癥狀是SFTS預后不良的獨立危險因素，其影像表現雙肺伴或不伴滲出性病變，胸腔積液，淺表淋巴結腫大。

關鍵詞：發熱伴血小板減少綜合征;中樞神經系統癥狀;預后不良;影像學表現

中圖分類號：R510? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.058

文章編號：1006-1959（2020）14-0174-04

Analysis of Clinical and Imaging Manifestations of Fever with Thrombocytopenia Syndrome

FAN Meng-si，ZHAO Hong，YU Ye-zhou，QI Wen，WANG Long-sheng

（Department of Radiology，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China）

Abstract：Objective? To explore the clinical manifestations and imaging features of fever with thrombocytopenia syndrome （SFTS）.Methods? The clinical and imaging data of 90 patients diagnosed with SFTS in our hospital from July 2015 to August 2019 were selected and divided into good prognosis group （74 cases） and poor prognosis group （16 cases） according to prognosis. Performance and laboratory indicators， using Logistic regression to analyze the risk factors of poor prognosis of SFTS， summarize the imaging characteristics of SFTS.Results? Gastrointestinal bleeding and central nervous system symptoms occurred in the poor prognosis group more than the good prognosis group， the difference was statistically significant （P<0.05）; platelets， D-dimer， lactate dehydrogenase， creatine kinase isoenzymes in the two groups，Aspartate aminotransferase， uric acid and blood creatinine levels were compared， the difference was statistically significant （P<0.05）; Logistic regression analysis showed that the central nervous system symptoms are risk factors affecting the prognosis of SFTS patients （OR = 7.708， 95% CI： 1.692～35.114）; 85 patients with chest CT plain scan including double lung cord （49.41%）， pleural effusion （51.76%）， axillary lymphadenopathy （18.82%）; 78 patients with abdominal CT manifestation including peripancreatic exudation （3.85%）， peritoneal effusion （11.54%）; 31 cases of pelvic CT scan showed inguinal lymphadenopathy （70.97%）. Conclusion? Fever with excessively high laboratory index levels of thrombocytopenia syndrome may indicate a poor prognosis. Central nervous system symptoms are independent risk factors for poor prognosis of SFTS. The imaging findings show double lungs with or without exudative lesions， pleural effusion， and shallow enlarged lymph nodes.

Key words：Fever with thrombocytopenia syndrome;Central nervous system symptoms;Poor prognosis; Imaging findings

發熱伴血小板減少綜合征（fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）是由發熱伴血小板減少綜合征病毒感染引起的新發傳染病[1-3]。臨床表現包括發熱、胃腸道癥狀和體征，白細胞、血小板計數減少，重癥患者可有出血癥狀、中樞神經系統癥狀、多器官功能衰竭[4]。目前對SFTS的影像學報道較少，本研究通過回顧性分析2015年7月～2019年8月我院90例SFTS患者的臨床和影像學特征，旨在提高臨床醫生對本病的認識，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年7月～2019年8月安徽醫科大學第二附屬醫院90例確診為SFTS患者的臨床及影像學資料，所有患者血清標本顯示新型布尼亞病毒核酸陽性和/或特異性抗體陽性，最終經治療后好轉74例、未愈12例、死亡4例。根據預后分為預后良好組（74例）和預后不良組（16例），預后良好組男性37例，女性37例，年齡52～70歲，平均年齡（61.74±9.94）歲;預后不良組男性6例，女性10例，年齡56～77歲，平均年齡（66.81±10.70）歲。

1.2方法? 收集90例患者的臨床癥狀及實驗室指標，比較兩組患者的臨床表現、實驗室指標及影像學表現，進行單因素與多因素回歸分析。

1.3影像學檢查? 應用GE 64排螺旋CT，掃描層厚度為5 mm×5 mm，管電壓為120 kV，管電流為160～320 mA。患者入院后行肺部CT 85例，腹部CT 78例，盆腔CT 31例。由兩名副主任醫師在工作站調閱患者的CT資料，各自獨立地進行圖像分析，觀察各種征象達成一致意見后逐項記錄。

1.4統計學方法? 用SPSS 24.0統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用（%）表示，兩組比較采用？字2 檢驗或Fisher確切概率法;Logistic回歸分析影響SFTS預后不良的危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床表現? 患者主要表現為發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰，淺表淋巴結腫大且多有觸痛。消化道出血26例、口腔出血3例、皮膚瘀斑5例、咯血1例，部分患者有反應遲鈍、嗜睡、昏迷、譫妄等癥狀。預后不良組消化道出血和神經系統癥狀發生多于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2實驗室檢查指標? 90例患者主要表現為白細胞（WBC）、血小板（PLT）、中性粒細胞、淋巴細胞減少，D-二聚體（D-D）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、淀粉酶、脂肪酶、尿酸、血肌酐（CR）不同程度增高，血K+降低41例。預后不良組PLT、APTT、D-D、LDH、CK-MB、AST、尿酸及CR高于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。另外，本次患者痰檢或血培養顯示繼發感染曲霉6例，肺炎克雷伯氏菌4例，感染銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、葡萄球菌敗血癥共4例。

2.3多因素分析? 以消化道出血（無=0，有=1）、神經系統癥狀（無=0，有=1）、PLT、D-D、LDH、CK-MB、AST、尿酸及CR為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示中樞神經系統癥狀是影響患者預后的危險因素（OR=7.708，95%CI：1.692～35.114）。

2.4影像學表現? 患者胸部CT平掃主要表現為雙肺少許的炎性索條49.41%，胸腔積液51.76%，腋窩淋巴結腫大18.82%。當SFTS合并肺部感染時可出現斑片、磨玻璃、結節等相應感染性病灶（圖1）。肺水腫樣改變3例;肺泡積血樣改變1例。腹部CT平掃胰周滲出3.85%，腹腔積液11.54%。盆腔CT掃描顯示腹股溝淋巴結腫大70.97%。所有患者掃及范圍內淺表淋巴結腫大者共38例，其中94.74%淋巴結周圍脂肪間隙模糊、滲出改變（圖2）;另外有3例（3.33%）患者合并軟組織血腫形成（圖3）。患者CT表現見表3。

3討論

本研究中SFTS患者以中老年為主，多以發熱起病，胃腸道癥狀、咳嗽、咳痰、淺表淋巴結腫大伴觸痛為主要表現，血小板、白細胞計數減少，心肌酶譜、轉氨酶、淀粉酶及脂肪酶不同程度升高，SFTS重癥者常伴有多系統受累，與以往報道一致[5，6]。研究顯示，消化道出血，反應遲鈍、嗜睡、昏迷、譫妄狀態等神經系統癥狀與預后相關，本次Logistic回歸分析表明，神經癥狀是導致患者預后不良的危險因素，考慮發熱伴血小板減少綜合征病毒侵犯神經系統引發病毒性腦炎所致。王寧等[7]研究認為，SFTS神經系統受累患者與高齡、多器官功能損傷較重、肺部感染比例高有關。另外部分患者血K+降低，考慮攝入不足及嘔吐腹瀉造成的電解質紊亂。研究顯示[8]，PLT也與預后相關，相關研究認為SFTS血小板減少與脾源性巨噬細胞清除了被SFTSV黏附的血小板相關，PLT與病毒載量之間可能存在一定關聯，且有研究表明高病毒載量與預后有關[9，10]。本研究中，預后不良組D-D、LDH、CK-MB、AST、尿酸及CR高于預后良好組，提示臨床需動態監測上述實驗室指標，盡早予以干預和治療。結合相關研究，本研究認為，當患者存在消化道出血、神經系統癥狀、心肌酶譜（特別是LDH、CK-MB）升高、AST升高、腎功能不全、彌散性血管內凝血、多臟器功能衰竭等并發癥時，常提示患者預后不良，臨床應引起重視，盡早干預以改善患者預后。

SFTS影像學主要表現為雙肺無明顯異常或僅有少許索條，胸腔積液。重癥患者可出現肺水腫、肺泡出血等表現，部分患者繼發細菌、真菌感染時可出現相應的感染性病灶。本研究中1例患者表現為刺激性咳嗽、咯血約300 ml，右肺中上葉見片狀磨玻璃局部高密度，符合肺泡積血表現，肺動脈造影未見明顯出血血管，考慮SFTS損傷肺小毛細血管血管可能。本組繼發感染患者中曲霉占多數，僅1例肺部表現為典型氣道侵襲性肺曲霉菌病。3例首診CT雙肺上葉胸膜下磨玻璃伴小葉間隔增厚，病程中主要表現片狀磨玻璃伴實變和小葉間隔增厚，并可見未受累閑置區。胸膜下病變提示受累肺小葉內肺泡滲出、間質水腫，可能與SFTS全身炎癥反應有關[11]。患者病程進展迅速并2例出現神經系統癥狀，早期胸膜下磨玻璃的出現間接反映重癥SFTS。SFTS淺表淋巴腫大、觸痛常見，CT檢查顯示淋巴結周圍脂肪間隙模糊、少量滲出，腫大淋巴結間無融合趨勢，提示壞死性淋巴結炎可能。相對于少數縱隔淋巴結腫大且周圍脂肪間隙清楚、無滲出，需結合臨床考慮。腹部CT少數可見胰周滲出、腹腔積液，對SFTS診斷無特異性。3例軟組織血腫形成，考慮與血小板減少、凝血功能障礙等有關。本組患者中出現神經癥狀者僅1例患者頭顱MRI提示側腦室旁點狀急性腦梗灶，因樣本量較少無法明確診斷征象，待擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，發熱伴血小板減少綜合征CT表現肺部伴或不伴滲出性病變、胸腔積液，淺表淋巴結腫大周圍脂肪間隙模糊、滲出，結合臨床發熱、胃腸道癥狀，實驗室檢查白細胞、血小板減少者需考慮SFTS的可能。確診主要依賴病原學及實驗室檢查，目前尚沒有SFTS的有效治療藥物及疫苗，在診療的過程中，患者若出現神經系統癥狀常提示預后不良，CT胸部平掃早期雙肺胸膜下磨玻璃、小葉間隔增厚征象的出現臨床需引起重視并采取有效治療措施。

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收稿日期：2020-03-09;修回日期：2020-03-28

編輯/王朵梅

作者簡介：樊夢思（1993.4-），女，安徽蚌埠人，碩士研究生，主要從事胸部影像學研究

通訊作者：趙紅（1973.9-），女，安徽合肥人，博士，主任醫師，主要從事胸部影像學研究