優化肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓模式探析

[摘 要] 肝膽胰外科具有疾病復雜、手術難度大、術后并發癥危重復雜等特點。委培住院醫師是規培醫師群體中特殊的一類學員，因其自身角色定位的差異，以及培訓基地水平、肝膽胰外科科室水平、委托單位條件、薪酬水平不同，導致當前肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓模式較為單一。對蘇州市獨墅湖醫院（蘇州大學附屬獨墅湖醫院）培訓基地肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓現狀進行分析，提出加強入科宣教、創新帶教方法、改進規培計劃、重視人文教育、提高薪酬待遇、嚴格質量控制等建議，以期提升肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓成效。

[關鍵詞] 肝膽胰外科;委培住院醫師;規范化培訓

[作者簡介] 李東寶（1991—），男，安徽宿州人，醫學碩士，蘇州市獨墅湖醫院（蘇州大學附屬獨墅湖醫院）普外科，住院醫師，主要從事普外科相關疾病研究。

[中圖分類號] R197.3? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）31-0161-04? ? [收稿日期] 2019-03-11

縱觀現代西方各國醫學教育發展史，一名醫學生成長為合格的執業醫師需經歷醫學院校的基礎醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育三個階段。住院醫師規范化培訓是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師身分在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓，是畢業后醫學教育的重要舉措，是醫學生將醫學理論知識付諸實踐并不斷提升自身臨床能力的必要環節，歐美、日本以及我國臺灣地區均積累了關于住院醫師規范化培訓制度的豐富經驗[1-3]。我國自1993年發布《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》開始，逐步在全國各地開展了住院醫師規范化培訓的試點工作，不斷完善相關的經驗與法規。2010年，上海率先建立了省級層面的住院醫師規范化培訓制度，制度規定，擬在上海市醫療機構從事臨床工作的具有本科及以上學歷醫學專業畢業生必須參加住院醫師規范化培訓。經過數年的實踐，上海規培項目通過制度化管理初見成效，在培醫師對規培項目的認知程度有明顯改善，對規培項目的滿意度也呈現逐年提高的趨勢[4]。基于上海、北京、廣東、江蘇、浙江等地住院醫師規范化培訓的實踐經驗[5]，我國于2014年正式發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），同年印發《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》，要求到2015年，各省（區、市）全面啟動住院醫師規范化培訓工作;到2020年，要基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓。

“5+3”是住院醫師規范化培訓的主要模式，即完成5年醫學類專業本科教育的畢業生，在培訓基地接受3年住院醫師規范化培訓。目前的培訓對象包括培訓基地本單位的住院醫師、面向社會招收的住院醫師、臨床醫學碩士專業學位研究生以及單位委派的住院醫師。后者是指在外單位就業后，因工作單位無法進行住院醫師規范化培訓而被單位委派至培訓基地參加培訓的住院醫師（以下簡稱委培住院醫師）。根據筆者在規培期間的觀察，委培住院醫師在規培階段有其特殊性，而當前關于該方面的研究尚未見報道。

以筆者所在培訓基地為例，外科專業基地學員需輪轉普外科、泌尿外科、神經外科、骨科、胸外科、心臟大血管外科、急診外科、麻醉科、中心ICU等科室。規培總時間為2年或3年。其中，普通外科因所涉疾病范圍廣，與諸多學科交叉，是規培階段最重要的科室，輪轉時間在6～14個月不等。近年來普通外科又進一步分為肝膽胰外科、胃腸外科、甲乳外科、血管外科等亞專科，規培學員通常會被安排在不同亞專科之間輪轉，以掌握不同亞專科疾病的處理特點。其中，肝膽胰外科因為疾病復雜、手術難度大、術后并發癥危重復雜等特點，令規培醫師倍感壓力，因此本文聚焦于肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓這一視角，探析當前存在的問題并提出可行的策略建議，旨在改進當前肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓模式，目的在于促進肝膽胰外科委培住院醫師規范化培訓，同時提升委培住院醫師整體規培成效。

一、現狀分析

（一）內部因素

1.委培住院醫師自身定位差異。筆者所在培訓基地為大學附屬醫院，相較于培訓基地本單位的住院醫師，面向社會招收的住院醫師、臨床醫學碩士專業學位研究生對于培訓基地的認同感較高。外單位委派的住院醫師包括本科、碩士及博士畢業生，規培總時間在1～3年，在肝膽胰外科輪轉的時間在1～6個月。他們對規培的認知存在一定的差異。通常碩士或博士畢業已掌握一定的臨床與科研能力，理論知識更扎實，且大多通過了執業醫師資格考試，對于規培的期望值較高，如果是普外科專業研究生畢業或者自身擬定肝膽胰外科方向，往往在肝膽胰外科培訓期間表現更專心、努力。而本科畢業生因尚未定科，同時需要豐富臨床各專業經驗，致使其在肝膽胰外科培訓期間表現出相對平和的態度。當然，不論委培住院醫師的學歷如何，規培的最終效果取決于自身是否努力，是否對肝膽胰外科感興趣及對規培工作是否充滿熱情。

2.同科室住院醫師之間缺乏競爭。在肝膽胰外科培訓的住院醫師通常具有多種身分，委培住院醫師與其他三種身分住院醫師之間缺乏良性競爭，致使委培住院醫師積極性與主動性不足。

3.帶教老師的帶教水平存在差異。廣義上說，委培住院醫師的帶教老師包括肝膽胰外科所有臨床經驗豐富的醫務人員;狹義上說，是指培訓基地認定的規培學員帶教老師。由于規培工作開展時間尚短，積累的經驗不足，帶教老師對于規培的認知程度也存在差異。尤其是大學附屬醫院，有資格的帶教老師通常身兼見習、實習醫生、研究生等的臨床帶教工作，如未能準確區別不同身分學員的帶教任務，或者不熟悉各種帶教方法，或者缺乏帶教熱情，通常會對委培住院醫師疏于管理，不能因材施教、依“法”施教。

4.規培管理存在的問題。一方面培訓基地的規培管理人員沒有對委培住院醫師進行過程考核的督查，比如缺乏對在肝膽胰外科培訓的住院醫師定期的情況調查與反饋，以致規培的具體實施效果不能及時得知與改進。另一方面委培住院醫師原單位缺乏對規培過程的管理，甚至與委培住院醫師處于“失聯”狀態，未能對其起到有效的監督管理，進而影響委培住院醫師的整體規培成效。

5.患者因素。如前所述，肝膽胰外科相關疾病復雜、手術難度大、術后并發癥危重復雜，患者常具有多系統問題，需要綜合制定治療方案，要求住院醫師必須具備扎實的理論知識、熟練的操作技能、良好的溝通能力并關注治療新技術、新方法，因而常使住院醫師工作強度與時長增加，每周工作達80小時以上，一些委培住院醫師不愿意到肝膽胰外科培訓，甚至通過調整輪轉計劃逃避肝膽胰外科的培訓。

（二）外部因素

1.培訓基地水平。培訓基地分為基地醫院和專業基地兩種。前者根據綜合條件認定，原則上培訓基地設在三級甲等醫院，或以符合條件的三級醫院和二級甲等醫院作為補充，為設定專業基地的基礎。培訓基地水平直接影響委培住院醫師培訓效果，只有堅持規培過程的規范性和嚴格性原則，才能避免委培住院醫師培訓出現良莠不齊的情況。

2.肝膽胰外科科室水平。規培的目的之一是培養“均質化”的住院醫師，使得委培住院醫師培訓結業后達到培訓基地同等醫療水平。因此肝膽胰外科科室水平直接影響委培住院醫師在該科室的培訓實效，包括科室負責人對科室的建設、規培制度的認知、帶教師資的投入、規培醫生的培訓等方面，旨在提升所有年輕的住院醫師的臨床水平。

3.培訓計劃。在培訓時間安排上，我國目前對各學科的安排都是3年，沒有根據不同的專業要求進行細分，培訓基地對于輪轉科室時間的安排也參差不齊，且我國的規培計劃是3年不同科室的平行大輪轉，并未按年度階梯對住院醫有明確的進階要求，這是目前中國規培的最大問題之一。

4.委托單位條件。培訓基地所接收的委培住院醫師多來自基層醫院，對于委培住院醫師的關心程度決定了他們的規培積極性。通過規培，為基層醫院提供優秀的醫師資源，有助于把人才留在基層，改善基層的醫療狀況。

5.薪酬水平。規培制度明確規定，委培住院醫師除享受委托單位的工資和醫療保險外，還享受與基地醫院本院的規培醫師同等的獎金或者績效工資待遇。然而，筆者所在培訓基地并未發放有關的獎金待遇，甚至一些委培住院醫師開展“副業”以增加收入，來滿足日常開銷。

6.政策法規。規培制度的順利實施取決于頂層設計，即相關政策法規的制定。而當前關于委培住院醫師的政策法規欠缺，不利于維護他們的權益。

二、建議

（一）加強入科宣教

做好入科宣教，給予委培住院醫師與其他醫師平等的身分，尊重其工作付出，使委培住院醫師意識到工作的榮譽及價值，享受在肝膽胰外科培訓的過程。重要的是使其認識到在肝膽胰外科培訓目的在于通過培訓，達到該科室高年資住院醫師水平，即具有獨立從事醫療活動的能力，對該科常見疾病的診治、預防、隨訪，以及少見病、疑難病的診治與危重癥的搶救具備初步的經驗;具備較熟練掌握外科手術操作技能、帶教下級醫師的教學能力和一定的臨床科研能力;能夠獨立完成常見外科手術以及在上級醫師指導下完成比較復雜的外科手術能力。

（二）創新帶教方法

規培帶教面對的核心內容即臨床工作的開展，傳統的“教師講-學生聽”的教學模式不適合規培帶教，肝膽胰外科的帶教老師應當結合本科室的特點，探索新的帶教方法，比如建立規培導師制[6]，嚴格執行教學查房和小講座制度、組織好術前討論和疑難病例討論、定期組織有關“三基三嚴”考核，督促學員認真學習[7]。可以嘗試臨床路徑式教學方法[8]、PBL教學法、CBL教學法[9]、PDCA循環教學模式[10]、PWW教學[11]、CTU教學模式[12]、微信輔助教學法[13]、精析病例教學[14]等。完善教學手段，比如建立肝膽胰外科標準化病人、建立模塊化基本外科操作技術培訓室、建立腹腔鏡模擬操作培訓室等，有助于提升教學效果。

（三）改進規培計劃

合理制定肝膽胰外科輪轉培養計劃，使委培住院醫師學有所獲，兼顧臨床科研能力的培養，使其善于發現問題、分析問題、解決問題，以期更好地應對不斷發展的新技術、新方法，讓學員具備應對挑戰的能力。同時可以安排肝膽胰外科相關科室的學習，比如放射科、超聲介入科等，以增加委培住院醫師知識面，或者在完成肝膽胰外科培訓后讓委培住院醫師自主選擇感興趣的科室學習一個月，并在結束后做學習匯報演講。

（四）重視人文教育

人類社會的高度發展使得人們對健康的關注程度日益增加，也更加倡導人文醫學精神。可以通過加強相關知識學習，提高自身修養，強化醫患溝通能力，尊重患者，平等對待等來培養委培住院醫師的人文醫學精神[15]，樹立以患者為中心的服務理念。

（五）提高薪酬待遇

在肝膽胰外科輪轉的委培住院醫師常常加班工作，規培基地或培訓科室應當根據委培住院醫師的勞動付出給予其一定的獎金或者績效工資待遇，學員只有不為“生活所迫”才能積極地對待規培。

（六）嚴格質量控制

任何制度的有效實施，都依賴于嚴格的質量控制。規培質量控制主要考慮兩個方面：一是參加培訓的住院醫生，另一個是培訓基地。做好委培住院醫師的篩選工作，目的是甄選合格的參培醫師，更加有效的利用規培資源;同時，加強委培住院醫師考核工作，包括日常考核及結業考核，并能夠涵蓋照顧患者能力、醫學基礎知識和基本技能、醫療臨床工作、溝通能力、學習成長能力、專業素養等方面的考核，而非僅僅考核理論知識與操作能力。為保證規培的質量，應加強對培訓基地與培訓專業的定期評估，引入淘汰機制，對評估不合格的培訓基地及專業進行警告直至淘汰。

三、結語

正如中日友好醫院院長王辰所言：“中國醫院最突出的問題就是醫療行為的規范性問題。住院醫師和專科醫師規范化培訓是解決這一問題的最主要路徑。”[16]規培制度的建立標志著在我國醫學教育體系中建立了一個極為重要的國家制度，在中國醫學教育史上留下了濃墨重彩的一筆。我們應當珍惜當前的機遇，把握規培的發展方向。我相信未來中國的醫療水平可以領先世界，住院醫師培訓基地也可以遍地開花，到那時候，所有的住院醫師可以在自己的醫院完成醫生的輝煌成長！