改良半閉合痔切除術治療混合痔的效果

胡智亮　黃曉東　李春偉　毛龍飛

摘要：目的? 探討改良半閉合痔切除術治療混合痔的效果。方法? 選取我院2016年1月～2019年1月收治的160例混合痔患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組80例。對照組采用外剝內扎術治療，觀察組采用改良半閉合痔切除術治療，比較兩組臨床療效、手術指標、術后不同時間點疼痛積分、手術前后肛管收縮壓、肛管靜息壓及并發癥發生情況。結果? 兩組臨床總有效率，手術時間，術后肛管收縮壓、肛管靜息壓，肛周感染、肛門墜脹、尿潴留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術中出血量、住院時間、傷口愈合時間優于對照組（P<0.05）;觀察組術后24 h、第3天及第7天疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;術后肛門狹窄及精細控便障礙發生率為0、2.50%，低于對照組的6.25%、11.25%（P<0.05）。結論? 改良半閉合痔切除術可減少患者手術中出血量、縮短住院時間及傷口愈合時間，降低患者疼痛和肛門狹窄及精細控便障礙發生率。

關鍵詞：混合痔;外剝內扎術;改良半閉合痔切除術

中圖分類號：R657.1+8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.027

文章編號：1006-1959（2020）14-0095-03

Effect of Modified Semi-closed Hemorrhoidectomy on Mixed Hemorrhoids

HU Zhi-liang，HUANG Xiao-dong，LI Chun-wei，MAO Long-fei

（Department of Anorectal，Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital，Wuxi 214071，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To explore the effect of modified semi-closed hemorrhoidectomy on mixed hemorrhoids.Methods? A total of 160 patients with mixed hemorrhoids admitted in our hospital from January 2016 to January 2019 were selected as the research object， and randomly divided into observation group and control group， 80 cases in each group. The control group was treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was treated with modified semi-closed hemorrhoidectomy.The clinical efficacy， surgical indicators （operation time， hospitalization time， wound healing time and bleeding volume）， pain scores at different time points after operation， anal canal systolic pressure， anal canal resting pressure and complications before and after surgery were compared between the two groups.Results? The total clinical effectiveness， operation time， postoperative anal systolic pressure， anal canal resting pressure， perianal infection， anal swell， and urinary retention were not significantly different between the two groups （P>0.05）; observation The bleeding volume， hospitalization time， and wound healing time of the group were better than the control group（P<0.05）; the pain scores of the observation group at 24 h， 3 d， and 7 d were lower than the control group（P<0.05）; the incidence of postoperative anal stenosis and fine bowel control disorders was 0， 2.50%， lower than the control group of 6.25%， 11.25%（P<0.05）.Conclusion? Modified semi-closed hemorrhoidectomy can reduce the amount of bleeding during surgery， shorten the hospital stay and wound healing time， and reduce the incidence of pain and anal stenosis and fine stool control disorders.

Key words：Mixed hemorrhoids;External stripping and internal ligation;Modified semi-closed hemorrhoidectomy

混合痔（mixed hemorrhoids）是肛腸外科常見病、多發病，據報道[1]，我國城市居民肛腸病發病率為51.14%，其中以痔、肛瘺、肛裂、肛門濕疹、肛管脫垂這5種疾病最常見。混合痔發病時常伴有反復便血、痔核脫出等癥狀[2]。目前，對于混合痔的治療以手術治療為主，藥物治療為輔，手術主要以混合痔外剝內扎術為主，然而由于術后切口容易暴露在潮濕及相對污染的環境中，容易刺激肛門內括約肌，導致局部肌肉痙攣，并引發疼痛、便秘、出血、水腫、墜脹、尿潴留、創面不易愈合等一系列并發癥，不僅給患者帶來痛苦，且影響傷口愈合[3]。因此對傳統術式進行改進，尋找微創、價格低廉、術后恢復快捷的術式成為迫切需要解決的問題。我院根據肛管的生理病理特征，結合Ferguson閉合式痔切除術，對該術式進行了改進，提出了改良半閉合痔切除術治療混合痔，基于此，本研究主要探討改良半閉合痔切除術治療混合痔的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2019年1月無錫市中醫醫院收治的混合痔中內痔為主的患者160例作為研究對象，納入標準：①符合《痔臨床診治指南（2006版）》[4]中痔的診斷標準，有典型癥狀體征;②以Ⅲ、Ⅳ期混合痔中內痔為主的，痔核數≤3個;③經門診系統保守治療無效。排除標準：①嵌頓性內痔炎性反應嚴重者;②直腸腔內占位性病變，性質尚不明者;③合并炎癥性腸病;④合并高血壓及糖尿病控制不良者;⑤合并凝血機制障礙。按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組80例。兩組性別、年齡、痔分度比較，差異無統計學意義（P>0.05），可對比。

1.2方法

1.2.1術前準備? 手術前1 d，兩組患者開始進食軟食，術晨給予3支開塞露（馬應龍藥業集團股份有限公司，批號：190920，規格：20 ml/支）灌腸。術中采用2%鹽酸利多卡因注射液20 ml（湖北天藥藥業股份有限公司，批號：D32001021，規格：5 ml∶0.1 g）+0.9%氯化鈉注射液20 ml（中國大冢制藥有限公司，批號：9K92B3，規格：10 ml∶0.09 g）+腎上腺素0.3 ml（上海禾豐制藥有限公司，批號：10190204，規格：1 ml∶1 mg）局部浸潤麻醉，或小劑量腰麻。

1.2.2手術方法? ①對照組行混合痔外剝內扎術手術方法：麻醉滿意后，肛門內常規消毒，愛麗絲鉗夾一個痔核并向下牽拉，將痔核牽出肛門，充分顯露出痔核上部腸粘膜，由肛周外緣皮膚向肛管內開一長約2.5～3 cm的V字形切口，將痔組織與外括約肌皮下部和內括約肌分離，向上分離到痔核根部，7號絲線結扎痔核根部，切除多余痔核組織。余痔同法切除。如為多發混合痔，將兩外痔切口間皮橋下方用止血鉗分離，使之相通，并摘除曲張的靜脈叢;②觀察組行改良半閉合式痔切除術手術方法：手術前半部分和后半部分的處理同外剝內扎術手術。步驟中向上分離到痔核根部后，以7號絲線結扎痔核根部，改為以3-0可吸收線縫扎痔核頂端，切除多余痔核組織，3-0可吸收縫線連續縫合創緣至齒狀線上緣。

1.2.3術后處理? 術后軟食，抗感染治療3 d，術后第1天起每天清熱利濕中藥坐浴、消腫止痛中藥換藥治療2次/d。自擬坐浴中藥消腫方：鴨跖草30 g，馬齒莧30 g，升麻10 g，玄明粉15 g，五倍子15 g;自制消腫止痛中藥膏成分：爐甘石20 g，煅龍骨20 g，乳香20 g，冰片10 g，滑石15 g。

1.3觀察指標及評價標準? 比較兩組臨床療效、手術指標、術后不同時間點疼痛積分、手術前后肛管收縮壓、肛管靜息壓及并發癥發生情況（肛管狹窄、肛周感染、肛門墜脹、尿潴留、精細控便障礙）。療效評價：依據1994年國家中醫藥管理局頒布的“中醫病證診斷與治療效果標準”中混合痔的療效評價治療效果[5]，①治愈：患者痔體消失，且無臨床癥狀;②有效：患者痔體減小，臨床癥狀有所改善;③無效：患者痔體無變化，臨床癥狀沒有改善甚至加重;總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。疼痛評分：采用視覺評分系統（VAS）對術后疼痛進行評估，0～10分表示術后創口不同程度的疼痛，0分表示無痛，10分表示劇痛，分值越高表明疼痛度越高。

1.4統計學方法? 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效比較? 觀察組治愈49例、有效31例、無效0例，總有效率為100.00%;對照組治愈46例、有效34例、無效0例，總有效率為100.00%;兩組總有效率比較，差異無統計學意義（？字2=0.233，P=0.629）。

2.2兩組手術指標比較? 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組出血量、住院時間及傷口愈合時間優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術后不同時間點疼痛積分比較? 觀察組術后24 h、第3天及第7天疼痛評分低于對照組，見表3。

2.4兩組術前、術后肛管直腸測壓比較? 兩組術前及術后肛管靜息壓及收縮壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后兩組肛管靜息壓較術前降低（P<0.05），見表4。

2.5兩組術后并發癥發生情況比較? 隨訪半年，觀察組術后肛門狹窄及精細控便障礙發生率低于對照組（P<0.05）;兩組肛周感染、肛門墜脹、尿潴留發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3討論

痔是臨床上肛腸外科的常見病，主要分為3種類型，分為內痔、外痔與混合痔。目前痔的發病機制仍然存在爭論，普遍認為有3種主流學說：靜脈曲張學說、血管增生學說及肛墊下移學說[6]。對于痔的治療無外乎保守治療和手術治療，保守治療是將藥物（痔瘡膏、痔瘡栓）作用于患處，或內服改善臨床癥狀的藥物，當保守治療不能有效緩解患者癥狀或痔脫垂、出血造成貧血嚴重時，應果斷采用手術治療，因此目前手術治療仍是治療混合痔的最有效手段[7]。

混合痔的外剝內扎術是治療痔諸多手術方法中最常使用的一種，由Milligan-Morgan提出，其理論建立在靜脈曲張學說上，在痔根部肛緣皮膚做“V”形切口由外向內至齒線處，逐漸剝離曲張的靜脈團，血管鉗夾內痔痔體，縫扎或結扎后切除痔核;其優點是痔核切除徹底、費用低廉，但也存在很多缺點，如該術操作時黏膜組織并未處理導致術后易復發，另外由于該術式的損傷大、術后恢復慢，并易引發肛門狹窄、創面疼痛、墜脹、肛門水腫、術后大出血等各種并發癥。隨著醫學技術的不斷發展，建立在肛墊下移學說上的吻合器痔上黏膜環切術（PPH）、自動痔瘡套扎術（RPH）、選擇性痔上黏膜環切術（TST）等技術均有較高的治愈率，具有安全、無痛、創傷小、恢復快，能較好的保留齒線，保證肛門的正常功能等優點，但有部分患者可能需要加做內痔結扎、外痔切除術或外剝內扎術，從住院費用方面看，傳統外剝內扎術的費用低于這些新技術，僅有部分患者能夠接受。因此，對傳統術式進行改進，研制微創、價格低廉、術后恢復快捷的術式存在較大的臨床價值。本著中醫在傳承基礎上大膽創新的理念，根據肛管的生理病理特征，對該術式進行了改進，提出了改良半閉合痔切除術治療混合痔。通過利用可吸收縫線連續縫合切除痔核后的直腸粘膜，可最大限度恢復肛管（墊）解剖生理功能。本研究結果顯示，觀察組出血量、住院時間及傷口愈合時間優于對照組（P<0.05）;觀察組術后24 h、第3天及第7天疼痛評分低于對照組（P<0.05）;術后兩組肛管靜息壓較術前降低（P<0.05）;觀察組術后肛門狹窄及精細控便障礙發生率低于對照組（P<0.05），說明與傳統手術相比，改良半閉合痔切除術可最大限度恢復肛管（墊）解剖生理功能，并具有減少術并發癥、快速康復、降低手術費用等優勢。另外，改良后的手術操作更加簡便，僅需要使用局部浸潤麻醉或小劑量麻醉腰麻，對手術操作者要求較低。

綜上所述，改良半閉合痔切除術可減少患者手術中出血量、縮短住院時間及傷口愈合時間，降低患者疼痛和肛門狹窄及精細控便障礙發生率。

參考文獻：

[1]仇菲，鄭德，瞿胤，等.“促愈熏洗方”對混合痔和低位單純性肛瘺術后創面愈合的影響[J].中國醫藥導報，2017，14（36）：137-140，144.

[2]張志剛，鄒勇，王雨來，等.中藥熏洗坐浴治療混合痔術后肛周疼痛30例臨床研究[J].時珍國醫國藥，2018，29（12）：2958-2960.

[3]吳本升，楊建華，王曉鵬，等.紫黃生肌膏聯合中藥熏洗促進混合痔術后創面愈合的臨床觀察[J].中華中醫藥雜志，2019，34（1）：419-422.

[4]中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會結直，等.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[5]Wu J，Yu K，Lv C，et al.Segmental resection combined with anoplasty for the treatment of circumferential mixed hemorrhoids[J].Braz J Med Biol Res，2019，52（5）：e8102.

[6]李曉華，吳曉琴.兩種術式治療環形混合痔的療效評價[J].中國醫刊，2010，45（6）：62-64.

[7]謝聞文，李德亮.吻合器痔上黏膜環切釘合術加外痔切除術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的效果[J].中國醫藥科學，2019，9（12）：192-194，231.

收稿日期：2020-05-25;修回日期：2020-06-07

編輯/杜帆