顱內壓監測在重型顱腦外傷患者中的應用

藍煥臻　許益民　紀曉格

摘要：顱腦外傷多在車禍、墜落或其他事故中發生，是由外力造成人體大腦功能改變的一系列疾病，可分為輕型、中型及重型顱腦外傷。顱腦外傷所致的顱內功能改變常導致顱內壓（ICP）升高，進而引起腦疝，嚴重威脅顱腦外傷患者的生命安全，因此顱內壓是神經外科醫師救治重型顱腦外傷患者的關鍵指標，顱內壓監測為重型顱腦外傷患者的預后提供了技術保障，具有重要的臨床意義。本文主要就顱內壓監測發展史、病理生理基礎、監測方法、應用指征、新趨勢等進行綜述，旨在臨床救治重型顱腦外傷患者提供幫助。

關鍵詞：顱內壓監測;重型顱腦外傷;神經外科;顱內功能

中圖分類號：R651.15? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.011

文章編號：1006-1959（2020）14-0031-05

Application of Intracranial Pressure Monitoring in Patients with Severe Craniocerebral Trauma

LAN Huan-zhen，XU Yi-min，JI Xiao-ge

（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University School of Medicine，

Shantou 515000，Guangdong，China）

Abstract：Craniocerebral trauma mostly occurs in car accidents，falls or other accidents.It is a series of diseases caused by external forces that change the function of the human brain.It can be divided into light，medium，and severe head trauma. Changes in intracranial function caused by craniocerebral trauma often lead to increased intracranial pressure（ICP），which in turn causes cerebral hernia，which seriously threatens the life safety of patients with craniocerebral trauma，so intracranial pressure is a neurosurgeon to treat patients with severe craniocerebral trauma The key indicator of intracranial pressure monitoring provides technical support for the prognosis of patients with severe craniocerebral trauma，and has important clinical significance.This article reviews the development history，pathophysiological basis，monitoring methods，application indications，and new trends of intracranial pressure monitoring，aiming to provide clinical treatment for patients with severe craniocerebral trauma.

Key words：Intracranial pressure monitoring;Severe craniocerebral trauma;Neurosurgery;Intracranial function

顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力[1]，正常成人顱內壓5～15 mm Hg。通常顱內壓大于20 mmHg被定義為顱內壓增高。第四版《重型顱腦損傷救治指南》認為當顱內壓超過22 mmHg時需行降顱壓治療。當顱內壓大于40 mmHg超過30分鐘則明顯與患者的不良預后相關[2]。超過正常水平的顱內壓已被證實是顱腦外傷患者殘疾甚至死亡的主要原因[3]。江堯基等通過建立中國頭部創傷數據庫進行分析得出，我國重型顱腦外傷患者的不良預后及死亡率之和高達53.17%[4，5]。因此對于重型顱腦外傷患者，應利用顱內壓監測系統及時獲取患者的顱內壓，并根據顱內壓指導重型顱腦外傷患者的治療。本文從顱內壓監測的發展史、病理生理基礎、監測方法、應用指征、新趨勢等方面進行闡述，以期為神經外科醫師在重型顱腦外傷患者中應用顱內壓監測時提供一些參考，也便于神經外科醫師了解顱內壓監測在重型顱腦外傷患者中的研究方向。

1發展史

顱內壓監測是根據幾個世紀前Monroe A和Kellie G的學說提出的[6]。Adson和Lillie在1927年根據這一學說創造性的使用了基于腦室外引流（EVD）的流體測壓系統進行顱內壓監測，具有里程碑的意義[7]。1951年Guillaume和Janny在實驗中第一次對腦室的腦脊液壓力進行了連續監測[8]。其真正應用于臨床是由Lundberg等人于1960年開始推廣[9]。顱腦外傷已經成為我國一個主要的公共衛生問題，隨著顱內壓監測系統的普及，顱內壓監測在顱腦外傷患者的救治中已經作為一個關鍵性指標。

基于腦室外引流的顱內壓監測方式被認為是顱內壓監測的合理方式（中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識，美國腦創傷基金會），其不僅可以監測顱內壓，且可以通過釋放腦脊液來降低患者顱內壓。《難治性顱內壓增高的監測與治療中國專家共識》中推薦，對于顱腦外傷患者首選腦室內顱內壓監測。另有研究認為[10]，腦室內顱內壓監測并不能提高重型顱腦外傷患者的預后。顱內壓探頭置入腦實質內監測的方法具有操作簡單、定位準確、安全且無需反復調整位置的特點，其對于預測腦外傷患者的預后作用與腦室內顱內壓監測相近[11]。Carbey N等[12]研究表明，腦實質內顱內壓監測的腦出血發生率僅為1%，而腦室內顱內壓監測則為5%，腦實質內顱內壓監測出血并發癥發生率較腦室內顱內壓監測低。一項回顧性分析發現，對于重型顱腦外傷患者，比較使用EVD管監測顱內壓組與腦實質內顱內壓監測組的預后，結果顯示重型顱腦外傷患者早期放置EVD腦室管監測組死亡率高于腦實質內顱內壓監測組[13]。因此臨床神經外科醫師更傾向于實行腦實質內顱內壓監測，然而兩者在準確性及影響預后等方面的對比仍需要更多前瞻性的臨床驗證。

2病理生理學基礎

正常情況下，成人骨性顱腔的不可伸縮性，導致其顱腔容積相對固定，而顱腔內容物（腦組織、腦脊液以及血液）總體積與顱腦總容積保持動態平衡，可以維持顱內壓保持正常水平。根據Monro-Kellie定律，在容積一定的顱腔內，腦組織體積、腦脊液容積和顱內血容量的總和是不變的。因此，任何顱腔內容物的變化超過顱腔容積所能代償閾值，都將引起顱內壓增高。

重型顱腦外傷患者顱內常伴顱內出血、廣泛腦挫裂傷、創傷性蛛網膜下腔出血、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理改變，導致患者的顱腔容積相對減小。起初機體會通過代償作用來緩解顱內壓的增高，如：①脈絡膜腦脊液分泌減少;②蛛網膜粒腦脊液吸收增加;③腦室內腦脊液被壓縮至脊髓蛛網膜下腔等。若顱內壓持續增高，腦血容量將被壓縮以緩解顱內壓增高。正常成年人顱內可供緩解顱高壓的代償容積約為顱腔容積的8%，當增加的容積超過此代償閾值時，患者即出現顱內高壓癥。（顱腦創傷去骨瓣減壓術中國專家共識）。重型顱腦外傷患者的顱內壓持續增高超過代償容積時，會引起腦血流量調節功能障礙，使患者的腦組織缺血缺氧嚴重，加重腦水腫，此時腦組織體積會繼續增加，顱內壓持續增高，嚴重時可使腦組織移位形成腦疝，最后致腦干受壓造成呼吸、循環中樞衰竭而死亡。

3監測方法

顱內壓監測大體可分為有創顱內壓監測及無創顱內壓監測兩種類型。無創顱內壓監測方法在理論上可以避免出血和感染等并發癥，現如今基于神經成像技術及新的診斷工具，國內外已開發出多種無創監測方法，如基于經顱多普勒超聲監測、生物電阻抗法或閃光視覺誘發電位等方法，這些方法正被應用于臨床實踐中。便攜、價格低廉、準確、簡單方便等優點使其有希望代替有創顱內壓監測。但目前無創監測方法仍處于研究和臨床試用階段，其準確性和穩定性尚未得到證實及肯定，目前僅作為監測顱內壓增高的一種篩選方法[13]。

有創顱內壓監測是將顱內壓探頭放置于顱內各位置，通過監測不同位置壓力，反映顱內壓力。其準確性和可行性依次排序為：腦室內>腦實質內>蛛網膜下腔>硬腦膜外[14]。不可否認的是有創顱內壓監測可靠，準確性高，國外學者通過對比研究認為，將顱內壓探頭置入顱內是安全的，置入顱內壓探頭后引發的并發癥如顱內血腫及感染發生率均較低[15]。

4監測適應證

《中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識》中指出，在臨床工作中，神經外科醫師常常根據重型顱腦外傷患者腦損傷嚴重程度、腦水腫程度、病情變化情況和顱內壓力的改變來決定顱內壓監測應用及持續時間。而重型顱腦外傷患者顱內壓增高有時難以用神經功能檢查來預測，神經功能檢查往往滯后，靈敏度差，不能準確反映患者顱內壓情況。相反，顱內壓監測能及時、準確、有效地反應顱內壓情況，有利于神經外科醫師及時調整治療策略。有研究表明[16]，對于重型顱腦外傷患者，實施顱內壓監測并根據監測結果制定臨床治療方案可明顯降低患者的死亡率和改善其預后，對于預期可能出現顱高壓的重型顱腦外傷患者應行顱內壓監測以指導治療方案。

《中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識》中明確指出，對于頭顱CT提示顱內血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝等影像學改變的顱腦外傷患者應進行顱內壓監測。CT掃描無明顯異常的輕中型顱腦外傷患者（GCS 9～15分），則不推薦使用有創顱內壓監測，可適當使用無創顱內壓監測。

5顱內壓數值與波形

20 mmHg是判斷重型顱腦外傷患者顱高壓的臨界值[17]，當患者的顱內壓高于20 mmHg時預后較差，應及時實行干預治療。最近的美國《重型顱腦創傷治療指南（第四版）》將這一臨界值推高至22 mmHg[18]。這種變化實際上暗示著顱內壓測量的精確度受到質疑。顱內壓干預治療臨界值不同可能與地域、人種不同有關。一項對重型顱腦外傷的研究提出，對于患者何時進行干預治療的臨界值，應趨向于個體化，其定義為當顱內壓高于腦血流量（CBF）自動調節受影響的水平時，判斷為顱高壓，并需要進行干預治療[19]。研究表明顱內壓數值只是顱腦監測的一方面，即使患者的顱內壓在正常范圍內，其腦缺氧和細胞功能障礙仍有可能發生，從而引出多模式管理的概念[20-23]。基于顱內壓監測，結合大腦微透析、腦組織飽和、TCD、腦血流、腦電圖以及基于常規成像等監測方式監測重型顱腦外傷患者的顱內情況，可為神經外科醫師的治療方案提供更為精準的指導[24，25]，且這些指標也有作為重型顱腦外傷患者發病率和死亡率獨立指標的可能性[26-28]。因此，為了能夠讓重型顱腦外傷患者獲得更好的預后，將顱內壓監測與其他大腦監測方式的臨床應用將是進一步的探索方向。

目前對顱內壓監測的關注點仍然為平均顱內壓數值，雖然以平均顱內壓數值判斷患者顱內壓增高是較為方便和準確的方法，但平均顱內壓數值有滯后效應[29]，并且該指標易受外界環境的干擾，導致其所包含的信息不完整[30]，有時無法準確反映重型顱腦外傷患者的預后[27]。因此，不同于平均顱內壓數值，能為臨床醫生提供更多有效信息的顱內壓波形成為近年的研究熱點[31]。

顱內壓波形由三部分組成：①與呼吸周期相關的呼吸波形;②與動脈周期相關的脈沖壓力波形（AMP）;③低頻率血管波形（LundbergA和B波等），其中AMP被證明跟腦順應性有關[32]。當重型顱腦外傷患者的顱內壓增高時，其不僅使平均顱內壓數值增高，也會影響上訴顱內壓波形的正常特征，而通過分析、學習這些波形的變化，可以更好的預測患者顱內情況的變化。現如今，顱內壓波形的定性研究已廣泛開展，有學者順利通過顱內壓的波形特征檢測到顱內壓的增高，其準確率高達92%[33]。而另一個學者研究表明，顱內壓波形甚至可以提前30分鐘預測顱內壓的增高[34]。這為進一步研究顱內壓波形帶來動力與信心，而隨著顱內壓監測在我國的普及和技術的不斷改進，顱內壓監測未來在波形判讀以及影響因素分析等方面仍需要進一步研究。

6顱內壓與治療

當重型顱腦外傷患者的顱內壓增高時需要進行干預治療[35]。對重型顱腦外傷患者進行顱內壓監測不僅可以監測患者病情，為臨床神經醫師提供切實的依據，也可以指導醫師的臨床用藥，避免盲目使用脫水藥物治療，有效的減少此類藥物的使用或及時終止脫水治療。最重要的是，其對判斷患者的手術時機有重要作用，持續顱內壓監測可以早期發現患者的病情變化，指導臨床醫師進行影像學檢查，判斷患者是否需要進行手術，及時挽救患者的生命。

經過大量的臨床研究，美國外科醫師協會總結了“三層”顱內壓管理方法。當重型顱腦外傷患者行顱內壓監測提示顱內壓超過22 mmHg時，開始實行第一層顱內壓管理方法，如床頭抬高30度，給予氣管插管患者短效的鎮靜鎮痛藥物等。如果經過上述處理，顱內壓持續≥22～25 mmHg則實行第二層顱內壓管理方法。對這一類患者需及時復查頭顱CT明確顱內病變進展情況。可考慮行腦室外引流術間斷性引流腦脊液，也可予以脫水治療。應用第二層顱內壓管理方法過程中需要評價腦血流自動調節功能，如果患者喪失腦血流自動調節功能，則應該通過降低腦灌注（不低于60 mmHg）來降低顱內壓。如果第二層顱內壓管理方法不足以控制重型顱腦外傷患者的顱內壓，則進入第三層顱內壓管理方法，有開顱去骨瓣減壓術、鎮靜、松弛肌肉和亞低溫治療等方法。值得注意的是，雖然及時進行顱內壓分級管理較為重要，但顱內壓監測指導下維持腦灌注[CPP=平均動脈壓（MAP）-ICP]在正常范圍內更加重要。Hendrickson P等[36]研究認為，即使重型顱腦外傷患者的顱內壓極高，在對癥處理的同時若積極維持充足的腦灌注，患者仍能夠有較好的預后。提示單純根據顱內壓數值指導重型顱腦外傷的救治過于簡單，不能完全反應顱內壓升高背后復雜的的病理生理過程。而顱內壓的波形以及相應腦灌注（CPP）的改變都影響患者神經功能的恢復，因此在對重型顱腦外傷患者的治療中，臨床應綜合考慮患者顱內壓和腦灌注，而不僅僅局限于顱內壓數值的變化上[37]。

7展望

大腦是人體神經活動能夠運作的中樞器官，當大腦因外力受傷時，各種病理生理改變可引起顱內壓的升高，影響患者的神經功能，嚴重時危及患者的生命安全。因此，顱腦外傷患者病情大多比較危重，有著近四成的死亡率，是一種致死率和致殘率高的創傷性疾病[38]。目前顱內壓監測已被廣泛應用于有適應癥的顱腦外傷患者的治療中，其貫穿于重型顱腦外傷患者的整個病程，為臨床神經外科醫師治療重型顱腦外傷提供了有效指導。但臨床神經外科醫師在應用顱內壓監測時應注意方式的選擇及并發癥癥的防治。在顱內壓監測儀器的數值基礎上應結合重型顱腦外傷患者的綜合情況和顱內壓監測的多種監測模式來預測患者的病情變化。

目前臨床神經外科醫師對于重型顱腦外傷的治療重點是將患者的顱內壓數值降到正常范圍內，但顱內壓是一個動態變化的過程，因此治療目的不可局限于顱內壓數值，在治療的過程中必須考慮到腦順應性、代謝及自我調節功能等因素的影響，才能更好的提高重型顱腦外傷患者的預后。

近年來利用顱內壓得到的腦血管反應指數越來越受到臨床醫師的重視，其包括①壓力反應指數（PRx），指顱內壓與平均動脈壓之間的相關系數;②脈沖振幅指數（PAx），指顱內壓振幅與平均動脈壓之間的相關系數;③RAC是指顱內壓振幅與腦灌注壓之間的相關系數。有學者研究認為，壓力反應指數、脈沖振幅指數和RAC與重型顱腦外傷患者6～12個月預后有明顯相關性，其中壓力反應指數被認為是顱腦外傷監測腦血管反應指數的標準和廣泛應用指數[39]。腦血管壓力反應指數是動脈血壓慢波與顱內壓慢波之間的一種動態線性相關系數，能夠很好的反映腦血管自主調節功能。腦血管壓力反應指數為正值時表示大腦的自我調節能力受損，而負值表示自我調節能力正常[40]。

重型顱腦外傷患者的顱內血管反應性和順應性常受損，動脈血壓慢波與顱內壓慢波呈正相關，動脈血壓下降會導致腦血流和顱內壓下降，使患者腦灌注降低[41]。而過高和過低腦灌注都會伴有顱內血管壓力反應受損，可間接通過腦血管壓力反應指數反映出來。不僅如此，我們還可利用腦血管壓力反應指數推算患者的最佳腦灌注壓。臨床醫師可根據腦血管壓力反應指數將患者的腦灌注維持在最佳數值[12]，有助于重型顱腦外傷患者取得良好的預后。當然，由于顱內壓、腦血管自主調節及腦順應性等的調節較為復雜，基于目前理論和實踐對最佳腦灌注壓的認識能否真正反映患者的實際顱內壓力情況尚未可知，仍需進一步的探討、研究。

8總結

雖然目前缺乏顱內壓監測在重型顱腦外傷患者中的有效性的明確證據，但顱內壓監測仍然是重型顱腦外傷患者首選的顱腦監測方法，安全、方便和及時的優點使其在重型顱腦外傷的治療中有重要的指導意義。當前基于顱內壓監測延伸而出的多種監測指標已被國內外的很多學者提出及研究，未來顱內壓監測將朝著更加準確及富有預見性的方向發展。

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