兒童常見異物損傷的疾病編碼解析

曾姝　宋萍

摘要：ICD編碼正確對確保研究資料及醫(yī)院績效評價、醫(yī)保付費準確性具有重要作用，隨著疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）的廣泛推廣應(yīng)用，醫(yī)院對ICD編碼提出更高的要求。異物損傷屬于意外傷害的一大類別，兒童是異物傷害的高發(fā)人群，準備編碼有助于提高臨床對患兒治療的準確性。本文通過分析我院兒童異物損傷的病歷資料，分析不同異物損傷的疾病編碼常見問題，總結(jié)了此類疾病的編碼要點，旨在固化編碼流程以確保編碼的準確性。

關(guān)鍵詞：兒童;異物損傷;ICD-10;編碼

中圖分類號：R197;R725.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.002

文章編號：1006-1959（2020）14-0004-03

Analysis of Disease Coding for Common Foreign Body Injury in Children

ZENG Shu，SONG Ping

（Department of Medical Record Statistics，Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：The correct ICD code has an important role in ensuring the accuracy of research data， hospital performance evaluation， and medical insurance payment. With the widespread promotion and application of disease diagnosis-related classifications （DRGs）， hospitals have put forward higher requirements for ICD codes. Foreign body injury belongs to a large category of accidental injuries. Children are a high-incidence group of foreign body injuries. Preparing the code will help improve the accuracy of clinical treatment of children. This article analyzes the medical records of children's foreign body injuries in our hospital， analyzes the common problems of disease coding of different foreign body injuries， and summarizes the coding points of such diseases， aiming to solidify the coding process to ensure the accuracy of the coding.

Key words：Children;Foreign body injury;ICD-10;Coding

據(jù)統(tǒng)計，意外傷害是世界各國0～14歲兒童死亡的首位原因，也是兒童致殘的主要原因，占兒童死亡率的20%以上。2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，意外傷害是導致我國1～15歲兒童死亡的首要原因[1]。英國的一項研究也顯示，1980～2010年間意外傷害導致的兒童死亡是國際疾病分類（ICD-10）中列出的兒童致死疾病中最重要的根本原因[2，3]。異物傷害屬于意外傷害的一大類別，兒童作為異物傷害的高發(fā)人群，由于天生好奇，對任何東西都感到新鮮，愛嘗試，而又缺乏自我保護意識，因此很容易發(fā)生異物傷害[4]。異物傷害因起病隱匿，很容易耽誤有效救治甚至導致死亡。目前已有大量兒童異物傷害的臨床研究和流行病學研究，同時隨著DRGs在全國的廣泛推廣應(yīng)用，都對ICD編碼提出了極高的要求。ICD編碼的正確性，對確保研究資料以及對各大醫(yī)院的績效評價、醫(yī)保付費的準確性至關(guān)重要。本文收集某兒童醫(yī)院兒童異物損傷病例的常見編碼問題，供編碼員在進行此類編碼時參考使用。

1呼吸道異物

呼吸道異物損傷很容易引起肺炎和窒息，而在編碼的時候很容易被忽略和錯編。外因編碼往往也沒有考慮呼吸道的梗阻而簡單的編碼到W44異物進入或穿入眼或自然腔口。

案例：患兒因為吸入桂圓引起了嗆咳、憋氣，給予急救處理5分鐘后桂圓被吸出，不久出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。立即給予心肺復蘇，持續(xù)20分鐘左右患兒呼吸、心跳恢復，仍意識不清，呼吸緩慢，進一步治療入院。患兒診斷信息見表1。

本案例存在兩個編碼問題：①重癥肺炎J15.9，患者是因為異物吸入引起了窒息，有哮喘、氣促，搶救后雙肺呼吸音粗，有中細濕羅音，因此這里的重癥肺炎不應(yīng)為細菌性肺炎，而應(yīng)為J69.0吸入性肺炎。查找過程：肺炎-吸入食物或嘔吐物的（另見 肺炎，吸入性）J69.0。核對第一卷，J69.0吸入性肺炎;②損傷中毒外因W44異物進入或穿入眼或自然腔口，W44類目下不包括腐蝕性液體（X49.-）和異物吸入或咽下伴有呼吸道梗阻（W78-W80），患者因為吸入桂圓引起了嗆咳、憋氣，后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。本案例患者異物損傷的外因不單單只是異物進入自然腔口，同時還引起了窒息，出現(xiàn)了呼吸驟停，也就是呼吸道的梗阻。由于吸入的異物為桂圓，因此外因編碼應(yīng)為W79吸入或咽下食物引起的呼吸道梗阻。查找過程：在第三卷第二部分損傷的外部原因索引，查找異物（意外進入的）-進入[吸吮]（不伴有窒息，呼吸道梗阻）--伴有呼吸道梗阻，窒息---食物 W79.-。核對第一卷，W79吸入或咽下食物引起的呼吸道梗阻。

2消化道異物

消化道異物損傷主要存在的編碼問題：①很容易錯編到消化系統(tǒng)疾病K章節(jié)，而沒有按照第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果的編碼規(guī)則來編碼;②極易存在診斷編碼遺漏。

案例：患兒因自行玩耍時誤服磁鐵引起陣發(fā)性腹痛2天入院，腹部平片示消化道異物，胃鏡檢查示消化道異物，十二指腸潰瘍。入院后做了胃切開異物取出術(shù)、空腸切除伴吻合和腹腔引流術(shù)。診斷信息見表2。

手術(shù)記錄：手術(shù)發(fā)現(xiàn)異物位于十二指腸及距離屈氏韌帶10 cm處空腸內(nèi)，為8枚形狀各異磁性異物。距離屈氏韌帶10 cm處空腸及胃大彎吸引形成穿孔，內(nèi)瘺。空腸壞死，周圍組織粘連明顯。手術(shù)經(jīng)胃大彎處切開取出異物，分離空腸和胃內(nèi)瘺，切除壞死空腸并連續(xù)全層縫合，置腹腔引流管一根，可吸收線逐層關(guān)腹。

本案例存在三個編碼問題：①空腸穿孔K63.1：本案例明確空腸穿孔為異物引起的穿孔，應(yīng)編碼至T18.3，編碼查找：穿孔-被--異物（外部）（另見傷口，開放性）---內(nèi)部（見異物），即身體內(nèi)部的異物造成的穿孔，應(yīng)分類至某部位的異物，更換主導詞，異物-經(jīng)腔口進入--小腸T18.3，核對步驟略;②胃穿孔K31.8。本案例明確胃穿孔為異物引起的穿孔，應(yīng)編碼至T18.2。編碼查找步驟同空腸穿孔，異物-經(jīng)腔口進入--胃T18.2。核對步驟略;③主要診斷編碼選擇：患者是由于誤服磁鐵引起的小腸和胃的多發(fā)性消化道異物，從手術(shù)記錄可以看出，引起了空腸和胃的損傷，也無法區(qū)分哪個部位更嚴重，因此應(yīng)調(diào)整出院主要診斷為多發(fā)性消化道異物，編碼至T18.8消化道其他和多處部位內(nèi)異物。編碼查找過程：異物-經(jīng)腔口進入--胃腸道---多處T18.8。核對步驟略。④診斷遺漏，需新增編碼：手術(shù)記錄中明確指出，在距離屈氏韌帶10 cm處空腸及胃大彎吸引形成穿孔、內(nèi)瘺，因此存在診斷遺漏，應(yīng)與醫(yī)生溝通確認后，增加編碼K31.6胃和十二指腸瘺。編碼查找過程：瘺-胃空腸 K31.6。核對步驟略。

對于穿孔類的疾病應(yīng)注意區(qū)分非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性還應(yīng)注意是直接外傷引起，還是由異物或手術(shù)操作引起。不能僅按醫(yī)師的診斷名稱編碼，應(yīng)對病歷進行綜合分析后再編碼，最終診斷信息見表3。

3皮膚軟組織異物

皮膚軟組織異物在分類時應(yīng)注意區(qū)分異物造成的是開放性傷口還是淺表性損傷，且經(jīng)皮膚進入的異物非常纖細，因此很容易造成受傷之后很久才發(fā)現(xiàn)，而形成異物殘留。在編碼時應(yīng)特別注意區(qū)分是異物殘留還是新近的異物損傷，異物殘留還應(yīng)注意是否形成了肉芽腫。

案例1：患兒入院前2小時乘坐的汽車發(fā)生側(cè)翻，頭部、顏面部皮膚軟組織挫傷，傷口出血多，入院做了右側(cè)顳頂部清創(chuàng)縫合術(shù)和異物取出術(shù)。診斷信息見表4。

手術(shù)記錄：手術(shù)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂部可見皮膚軟組織挫裂傷，長約3.0 cm，哆開，周圍皮膚色澤正常，少許滲血，內(nèi)可取出1枚約0.8 cm×0.5 cm玻璃渣。右側(cè)顏面部擦挫傷。手術(shù)經(jīng)過：患兒取仰臥位，麻醉顯效后紗布覆蓋創(chuàng)面，肥皂水反復刷洗創(chuàng)周3次，生理鹽水、1%聚維酮碘及3%雙氧水反復沖洗創(chuàng)面。局部消毒鋪巾，探查傷口所見同“手術(shù)發(fā)現(xiàn)”，局部止血。以5-0可吸收線分層間斷縫合皮下、皮膚。

本案例的編碼問題是主要診斷頭部皮膚軟組織挫傷S00.0。從手術(shù)發(fā)現(xiàn)可以看出，患兒右側(cè)顳頂部的皮膚軟組織有長約3 cm的裂口，從內(nèi)取出玻璃渣，裂口上方還有一個0.4 cm的裂傷，也取出了玻璃渣，同時做了異物取出和清創(chuàng)縫合術(shù)。可見頭部的皮膚軟組織挫傷實際上是裂傷伴異物，因此，實為頭部皮膚軟組織裂傷，應(yīng)編碼S01.0頭皮開放性傷口，查找過程：傷口，開放性（動物咬傷）（切口）（撕裂）（貫通性）（穿刺傷口）（射擊傷）（伴有貫通性異物）-頭皮S01.0。核對步驟略。

案例2：患兒入院前5天不慎在家具店自行跌倒，皮膚玻璃切割傷，傷口出血多，家長帶孩子院外清創(chuàng)，包扎，后患兒傷口未愈，當?shù)蒯t(yī)院復查B超示異物殘留，為求診治來院。診斷信息見表5。

手術(shù)記錄：手術(shù)發(fā)現(xiàn)患兒右手掌可見多處傷口，最長約2.5 cm，寬約0.1 cm，創(chuàng)緣整齊，可捫及異物感，創(chuàng)周皮膚稍紅。探查取出米粒大小玻璃殘渣一粒，局部積膿1 ml。手術(shù)經(jīng)過：麻醉顯效后，取體位：平臥位;局部消毒鋪巾，探查傷口所見同“手術(shù)發(fā)現(xiàn)”，取出異物，擴大膿腔后置引流條一根;術(shù)畢，以無菌敷料包扎傷口;

對于軟組織異物殘留，分三種情況：①新近異物損傷，按損傷編碼;②損傷后較長時間的異物殘留引起了異物性肉芽腫，分類至L92.3皮膚和皮下組織異物肉芽腫或M60.2軟組織異物肉芽腫;③介于第一種和第二種之間，傷口已經(jīng)愈合，還未形成異物性肉芽腫，應(yīng)編碼到M79.5軟組織內(nèi)殘留異物。

本案例的編碼問題有兩個：①右手掌軟組織異物殘留M79.5。患兒在入院前5天跌倒手掌被玻璃割傷，在外院已做清創(chuàng)和包扎，后患兒傷口未愈，復查B超示異物殘留，入院做了異物取出，探查取出米粒大小玻璃殘渣一粒。因為受傷時間不長，且傷口因異物感染未愈，不應(yīng)編碼到M79.5軟組織內(nèi)殘留異物。應(yīng)按新近異物損傷，編碼至S61.8腕和手其他部位的開放性傷口。查找過程：傷口，開放性-手S61.9--特指的NEC S61.8。核對步驟略;②傷口感染診斷遺漏。手術(shù)記錄示“探查取出米粒大小玻璃殘渣一粒，局部積膿1 ml”，且“取出異物，擴大膿腔后置引流條一根”。本案例創(chuàng)傷后傷口感染診斷遺漏，應(yīng)與醫(yī)生溝通確認后，補充編碼T79.3創(chuàng)傷后傷口感染，不可歸類在他處者。

4其他異物損傷

外眼異物、耳內(nèi)異物、泌尿生殖道內(nèi)異物的發(fā)生率很低，這幾種異物損傷應(yīng)明確異物損傷的具體部位后編碼。

5總結(jié)

5.1兒童異物損傷的編碼要點? ①呼吸道異物：注意異物損傷之后有無并發(fā)癥，如肺炎，應(yīng)編碼到吸入性肺炎J69.0。如果異物引起了窒息等呼吸道梗阻，外因編碼就不能單純的編碼到W44異物進入或穿入眼或自然腔口，而應(yīng)編碼為更特異的W78-W80;②消化道異物：消化道的異物損傷應(yīng)區(qū)分內(nèi)部異物引起的損傷和外部損傷;③皮膚軟組織異物：區(qū)分淺表損傷和開放性傷口、異物殘留、異物性肉芽腫和新近異物損傷;④其他異物損傷：需明確具體的異物損傷部位。

5.2加強編碼員與臨床的溝通? 疾病編碼是對臨床診斷進行分類，分類的基礎(chǔ)在于臨床的診治情況。所以一切脫離臨床根據(jù)文字的生搬硬套都可能導致最終的分類結(jié)果錯誤。編碼員應(yīng)和臨床醫(yī)生有著良好的溝通，并不斷提高對臨床知識的掌握，才能確保編碼的準確性。

5.3編碼員認真閱讀病歷，勤用工具書? 編碼員應(yīng)充分利用ICD工具書，從工具書得到對各種臨床情況的區(qū)分，根據(jù)這些分類情況，再到病歷入院、出院、手術(shù)及病程等記錄中補充相關(guān)的資料，再行編碼。

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收稿日期：2020-05-11;修回日期：2020-05-21

編輯/王朵梅

基金項目：重慶醫(yī)科大學兒科學院2019年教研教改項目（編號：EY201915）

作者簡介：曾姝（1984.8-），女，重慶人，碩士，助理統(tǒng)計師，主要從事病案編碼、國際疾病分類編碼研究及教學工作

通訊作者：宋萍（1973.10-），女，四川樂山人，碩士，高級統(tǒng)計師，主要從事病案信息管理及醫(yī)療大數(shù)據(jù)研究