體外沖擊波輔助依托考昔治療早中期膝骨關節炎臨床觀察

張玉飛，李坤，魏琴，馮艷廣

1 新鄉醫學院第五臨床學院，河南新鄉453000；2 新鄉市第一人民醫院

膝骨關節炎(KOA)是一種以膝關節軟骨退行性變伴或不伴骨質增生為主要特征的慢性骨關節疾病，臨床表現以膝關節疼痛、腫脹和活動受限為主，嚴重者可導致關節畸形[1]。KOA是中老年人的常見病和多發病，近年隨著我國人口老齡化進程加劇，其發病率逐年升高[2]。KOA早中期若得不到有效治療，膝關節功能逐漸喪失，嚴重者可導致殘疾。因此，探索一種安全有效的早中期KOA治療方法具有重要意義。目前，非甾體抗炎藥(NSAIDs)是臨床治療KOA的基礎用藥，但傳統NSAIDs長期應用可導致胃腸道損傷、腎臟損害等，對關節軟骨代謝也可能產生一定影響[3]。依托考昔是一種新型環氧化酶2(COX-2)抑制劑，對COX-2具有較高的選擇性，能夠通過抑制環氧化酶，減少前列腺素和血栓素生成，從而發揮解熱、鎮痛和抗炎作用，并且具有起效快、半衰期長、胃腸道安全性高等優點，是臨床治療骨關節炎、急性痛風性關節炎的優選藥物[4]。體外沖擊波(ESW)是一種新型非侵入性治療骨關節炎的手段，能夠抑制關節軟骨破壞、促進軟骨再生，改善軟骨下骨重建并延緩關節軟骨退變，從多個途徑達到緩解骨關節炎的目的，具有治療時間短、風險小、恢復快等優點[5]。本研究觀察了ESW輔助依托考昔治療早中期KOA的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月～2019年1月新鄉市第一人民醫院收治的早中期KOA患者70例。所有患者符合《骨關節炎診斷及治療指南》中KOA的診斷標準[6]。納入標準：①符合KOA診斷標準；②年齡40～60歲；③膝關節X線片提示，Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級；④入組前4周內未使用NSAIDs等治療KOA藥物。排除標準：①合并其他膝關節疾病者；②伴有嚴重器質性心肺疾病或骨質疏松癥者；③入組前6個月內有關節藥物注射治療史或膝關節手術史者；④凝血功能異常者；⑤膝關節結構嚴重變形或畸形者；⑥對依托考昔或其他NSAIDs過敏者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組35例。其中，觀察組男13例、女22例，年齡(53.2±5.03)歲，BMI(22.6±2.02)kg/m2，病程(51.26±22.42)個月；對照組男12例、女23例，年齡(54.29±5.28)歲，BMI(23.03±2.50)kg/m2，病程(55.37±21.52)個月。兩組性別、年齡、BMI、病程具有可比性。本研究經新鄉市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者入組后給予口服依托考昔治療，60 mg/次、1次/d，連續治療6周。觀察組在此基礎上給予ESW治療。患者取仰臥位，膝關節屈曲90°，定位膝關節痛點，采用MASTERPULS MP100骨科彈道式沖擊波儀，沖擊頻率6 Hz，治療能流密度0.2 mJ/mm2，沖擊過程中避開重要的血管和神經。單側膝關節沖擊4 000次，每次治療3～5 min，每周1次，共6次[7]。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療6周，參照文獻[8]評價臨床療效。顯效：膝關節疼痛、腫脹及晨僵癥狀基本消失，關節活動度基本正常，日常生活和工作恢復正常；有效：膝關節疼痛和腫脹減輕，晨僵時間縮短，關節活動度增加，日常生活和工作不受影響；無效：未達到上述標準。以顯效+有效計算總有效率。

1.3.2 膝關節功能 治療前與治療6周，采用WOMAC評分、Lequene-Mery評分評價膝關節功能。WOMAC評分從疼痛、僵硬、關節功能三個方面評估膝關節結構和功能，共24個項目，每個項目0～4分，總分0～96分。WOMAC評分越低，膝關節功能越好。Lequene-Mery評分從膝關節休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵以及患者行走能力等方面評估膝關節功能，總分0～23分。Lequene-Mery評分越低，膝關節功能越好。

1.3.3 血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平 治療前與治療6周，采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min，留取上層血清，-80 ℃保存。采用日立7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP。其中，血清IL-1β、TNF-α檢測采用ELISA法，血清hs-CRP檢測采用免疫比濁法。所有操作嚴格按試劑盒說明進行。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療過程中，觀察組脫落2例、對照組脫落1例，最終觀察組納入33例、對照組納入34例。治療6周，觀察組顯效22例、有效10例、無效1例，總有效率為96.97%(32/33)；對照組顯效14例、有效17例、無效3例，總有效率為91.18%(31/34)。觀察組總有效率高于對照組(χ2=6.99，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后膝關節功能比較 觀察組與對照組治療前WOMAC評分分別為(55.20±5.68)、(54.34±5.51)分，治療后分別為(24.83±4.80)、(28.94±5.08)分。兩組治療前WOMAC評分比較P>0.05；兩組治療后WOMAC評分均低于治療前，且觀察組治療后WOMAC評分低于對照組治療后(P均<0.05)。觀察組與對照組治療前Lequene-Mery評分分別為(10.89±3.23)、(11.03±3.31)分，治療后分別為(4.89±1.56)、(6.42±2.46)分。兩組治療前Lequene-Mery評分比較P>0.05；兩組治療后Lequene-Mery評分均低于治療前，且觀察組治療后Lequene-Mery評分低于對照組治療后(P均<0.05)。

2.2 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比較 見表1。

表1 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比較

3 討論

KOA是一種常見的慢性退行性關節疾病，多發生于中老年人，是嚴重影響中老年人生活質量和獨立生活能力的主要疾病之一[9]。KOA的發病機制尚不完全清楚，一般認為是外界多種因素對易感個體作用的結果。程錦等[10]研究報道，炎癥反應在KOA的發生、發展過程中具有重要作用，促炎癥細胞因子與抗炎癥細胞因子的動態失衡能夠導致關節軟骨代謝異常，最終引起膝關節結構和功能破壞。

KOA的治療目的主要是減輕或控制疼痛、提高生理功能，防止殘疾和提高生活質量[10]。目前，臨床對早中期KOA主要采用藥物聯合物理治療。NSAIDs是臨床用于緩解KOA患者關節疼痛和炎癥反應的傳統藥物之一，但其治療效果往往不能令人滿意，并且長期應用胃腸道損傷和心血管并發癥的發生率明顯增加[11]。依托考昔是一種新型COX-2抑制劑，具有解熱、鎮痛和抗炎作用，與傳統NSAIDs比較，其不良反應較少，安全性和耐受性較好，是臨床治療骨關節炎、急性痛風性關節炎的優選藥物[4，12]。Huang等[13]研究發現，依托考昔能夠緩解KOA患者關節疼痛，改善關節功能，提高生活質量和治療滿意度。KOA物理治療的目的是促進關節局部血液循環，緩解肌肉緊張度，從而達到改善關節功能的目的。ESW是臨床常用的物理治療方法之一。ESW是一種高能機械波，是能量突然釋放而產生的高能量壓力波，具有壓力瞬間增高和高速傳導的特性，在穿越人體組織時，其能量不易被淺表組織吸收，可直達人體深部組織，而且對人體組織損傷很小[14]。沖擊波作用于人體后，通過力-化學信號轉導產生生物學效應，促進細胞因子釋放，引起微血管新生以及組織修復與再生[15]。作為一種新型非侵入性治療骨關節炎的手段，ESW能夠使骨關節炎患者軟骨細胞內TNF-α、IL-10水平下調，從而減輕炎癥反應[16]。有研究還發現，ESW能夠降低早中期KOA患者關節液中IL-1β、TNF-α等炎癥細胞因子水平，減輕疼痛程度[5，17]。但目前ESW輔助依托考昔治療早中期KOA的報道較少。

依托考昔單獨應用能夠改善KOA患者膝關節疼痛、關節活動度，提高日常生活和工作能力，以往多有報道，本研究進一步證實了上述觀點。本研究發現，治療6周，觀察組總有效率高于對照組；兩組治療后WOMAC評分、Lequene-Mery評分均低于治療前，且觀察組治療后WOMAC評分、Lequene-Mery評分均低于對照組治療后。提示ESW輔助依托考昔改善KOA患者膝關節疼痛、關節活動度及提高日常生活和工作能力的效果優于依托考昔單獨應用。KOA關節疼痛、腫脹和軟骨破壞與局部滑膜炎有關。滑膜炎癥釋放的滑膜分子和受損的關節軟骨能夠引起全身炎癥反應，從而釋放更多的促炎癥細胞因子，引起炎癥反應的惡性循環[18]。有研究表明，KOA患者關節功能降低可能與IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎癥細胞因子水平升高有關[19，20]。因此，IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎癥細胞因子水平可作為KOA病情程度和治療效果的評價指標。本研究結果發現，兩組治療后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組治療后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組治療后，提示ESW輔助依托考昔能夠明顯減輕KOA患者膝關節炎癥反應。

綜上所述，ESW輔助依托考昔能夠明顯改善KOA患者膝關節功能，降低血清炎癥細胞因子水平，其臨床效果優于單用依托考昔，值得臨床推廣。