化療患者經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性感染危險因素分析

劉春，青曉，王小清#，粟超輝

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院1甲狀腺乳腺外科，2燒傷科，四川 南充 637000

化療患者多采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）治療，可避免頻繁穿刺給患者帶來的痛苦，同時也可確保化療藥物的安全使用，確保治療順利進行[1]。資料表明，PICC無傳統(tǒng)中心靜脈導管穿刺相關的氣胸、出血等并發(fā)癥，且留置時間較長，有利于存在間歇期的多次靜脈注射治療[2-3]。但在PICC使用過程中不可避免地會出現PICC導管相關性感染，延長住院時間，產生不良影響[4]。研究認為，PICC相關性感染是長時間置管所帶來的一項較為高發(fā)的并發(fā)癥，對患者化療產生一定影響。且PICC治療過程中也常導致血栓性靜脈炎、導管相關性血栓等嚴重并發(fā)癥，增加患者不適感以及醫(yī)療費用[5]。為此，本研究就川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院實行PICC置管化療患者發(fā)生導管相關性感染的情況進行分析，旨在探討化療患者PICC導管相關性感染的高危因素，為臨床治療PICC相關性感染制定有效預防措施，以減少感染，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年5月至2018年5月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受化療且留置PICC的260例患者為研究對象，均由具有操作資質的護士負責導管操作和導管維護。納入標準[6]：①患者年齡≥18歲；②置管時間≥1個月；③意識清楚，無語言交流障礙。排除標準：①凝血功能障礙；②病情危重，瀕臨死亡；③PICC置管禁忌，如導管過敏等；④嚴重出血性疾病；⑤上腔靜脈綜合征。260例患者中，男142例，女118例；年齡45～78歲，平均（63.29±5.89）歲；病程0.5～3.0年，平均（1.78±0.39）年；乳腺癌51例，直腸癌56例，胃癌53例，結腸癌51例，淋巴瘤49例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準同意，且所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

自行設計調查量表，對患者的基本資料進行統(tǒng)計分析：年齡、性別、置管時間、穿刺部位、導管類型、化療療程、外周血象、換藥頻次、護士置管經驗、免疫功能、合并癥等。詳細觀察并記錄PICC期間發(fā)生感染的患者例數，并采集標本進行病原菌檢查，統(tǒng)計感染病原菌種類、比例。采用美國鳳凰BACTEC9120120XL全自動血培養(yǎng)儀器對PICC導管相關性感染的細菌培養(yǎng)進行鑒定。感染診斷標準參照《導管相關性感染診斷標準》[7]，穿刺部位出現紅腫、發(fā)熱、疼痛或出現膿性分泌物經鑒定為感染者定為局部感染。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC 相關性感染發(fā)生情況

260例患者中有35例患者發(fā)生PICC導管相關性感染，感染率為13.46%，其中局部感染率為65.71%（23/35），其次為血流感染28.57%（10/35），其他原因為5.71%（2/35）。

2.2 PICC相關性感染病原菌構成情況

35例發(fā)生PICC相關感染患者共分離出病原菌48株，病原菌分布依次為：金黃色葡萄球菌43.75%（21/48），表皮葡萄球菌 27.08%（13/48），白色假絲酵母菌14.58%（7/48），鮑氏不動桿菌8.33%（4/48），肺炎克雷伯桿菌4.17%（2/48），其他葡萄球菌2.08%（1/48）。

2.3 PICC 相關性感染危險因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，留置時間、化療療程、外周血象、換藥頻次、護士置管經驗、免疫功能、合并癥與PICC導管相關性感染的發(fā)生有關（P＜0.05）。（表1）

表1 PICC相關性感染危險因素的單因素分析

2.4 PICC相關性感染危險因素的多因素分析

經Logistic分析，導管留置時間≥60 d、化療療程≥8次、外周血象異常、換藥頻次≥7 d、護士置管經驗不足、免疫功能低下、有合并癥是導致患者出現PICC相關性感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 PICC相關性感染危險因素的多因素分析

3 討論

腫瘤患者需要長期進行化療藥物或營養(yǎng)物質輸入，治療周期長，且反復穿刺會給患者帶來較大的痛苦，損傷患者血管，增加臨床治療難度[8]。PICC作為一種創(chuàng)傷小、成功率高、安全性優(yōu)的輸液方式，在臨床廣泛應用[9]。盡管PICC具有成熟的技術，患者不必承受反復多次穿刺所帶來的痛苦，但感染問題仍舊不可避免，不僅給患者帶來痛苦，同時也影響治療效果[10-11]。因此，如何降低化療患者PICC導管相關性感染發(fā)生率成為臨床研究的重點。

有研究顯示，PICC導管相關性感染發(fā)生率為12.80%～15.02%，導管相關性感染可能會提高患者病死率，延長患者住院時間[12-13]。本研究結果顯示，對260例行PICC留置患者進行分析，結果顯示，感染發(fā)生率為13.46%（35/260），且以局部感染為主，這可能與PICC導管置入位置有關，與上述報道相似。對發(fā)生感染的患者進一步進行病原菌分析，結果顯示，35例發(fā)生PICC感染患者共分離出病原菌48株，以金黃色葡萄球菌為主，其次為表皮葡萄球菌，第三為白色假絲酵母菌。提示應重視感染患者，對受感染患者提倡和強調正確使用抗生素，預防PICC導管相關性感染發(fā)生。影響PICC導管相關性感染發(fā)生的因素較多，有報道顯示，導管留置時間是引起PICC相關性感染的主要危險因素之一[14-15]。本研究結果顯示，導管留置時間≥60 d的化療患者PICC相關性感染發(fā)生率明顯高于留置時間＜60 d患者，可見導管留置時間是導致PICC導管相關性感染的危險因素之一。由于腫瘤患者病程長以及化療周期性，導致機體免疫能力低下，抗感染能力下降，化療療程越長，感染概率越高[16]。本研究結果還顯示，化療療程≥8次患者感染發(fā)生率明顯高于化療療程4～6次患者，化療療程是導致PICC相關性感染的影響因素。分析原因為：化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時對免疫活性細胞也具有一定的殺傷作用，導致外周白細胞減少，增加機體感染機會。研究指出，護士置管經驗不足，反復穿刺，導致血管內壁損傷以及局部組織修復延長，造成細菌侵入，提高感染率[17-18]。本研究結果顯示，導管留置時間≥60 d、化療療程≥8次、外周血象異常、換藥頻次≥7 d、護士置管經驗不足、免疫功能低下、有合并癥是導致患者出現PICC相關性感染的獨立危險因素（P＜0.05）。針對以上高危因素，探討出以下護理對策：①合理留置PICC并盡可能縮短導管留置時間；②對化療患者行血培養(yǎng)和血象監(jiān)測；③要求操作者不斷提高操作技能以及穿刺成功率，操作過程中堅持使用無菌技術；④化療期間為患者提供科學合理及營養(yǎng)豐富的飲食搭配；⑤對有合并癥患者給予對癥治療，改善患者內分泌以及免疫系統(tǒng)情況。

綜上所述，化療患者PICC導管相關性感染發(fā)生率較高，且受多種因素影響，需要結合危險因素以及患者自身情況給予合理的護理措施，以降低PICC留置期間感染率。