胸壁按壓在15例PICC導管異位復位中的護理應用

高 莉，吳忠梅，鄭文琴

（興化市人民醫院，江蘇 興化 225700）

2009年至2012年4月腋靜脈及鎖骨下靜脈異位使用調整體位輔以脈沖式沖管重新送管方法復位，2012年5月至2015年8月使用胸壁按壓方法復位，觀察到胸壁按壓法可以減少復位次數，提高復位成功率。現將方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月至2015年8月在我院行PICC置管后異位至腋靜脈、鎖骨下靜脈、胸壁外靜脈的患者為研究對象。按置管時間順序，2009年3月至2012年4月異位患者為對照組，2012年5月至2015年8月異位患者為實驗組。對照組7例，男性4例，女性3例，實驗組15例中，男性7 例、 女性8例，年齡29 -78歲，中位年齡56歲，食管癌2例，胃癌2例，肺癌4例，乳腺癌5例，頰粘膜癌1例，淋巴瘤1例， 穿刺血管為貴要靜脈 3例，頭靜脈8 例，肘正中靜脈4例。兩組患者的性別、年齡、上肢靜脈血管情況統計學比較無顯著意義（P＞0.5）具有可比性。材料均使用BD公司生產的PICC導管，管徑4Fr和5Fr。

1.2 方法

1.2.1 對照組

PICC置管常規操作，PICC置管后保留導絲，行導管頭端X線下透視定位，發現導管異位后，在X線下退出導管至返折點處，通過調整上肢與軀體角度，同時輔以脈沖式沖管重新送入導管。

1.2.2 實驗組

①物品準備。備PICC穿刺包1只、無菌手套、生理鹽水、20ml注射器、3M透明貼膜、0.5%碘伏、棉簽。②協助患者平臥于模擬定位機機床上，由專職機師負責操作模擬定位機，在控制臺通過熒光屏透視顯示下，根據數字化模擬定位機測量工具定位片上的比例尺，測得相應的移位距離及導管返折處胸壁按壓的位置。除去PICC固定貼膜，按PICC穿刺要求，建立無菌區，將導管頭端退至返折點位置使導管充分打開，由一名助手根據模擬定位機測得的導管返折處位置施予胸壁按壓，協助患者頭偏向操作者，使下頜靠近穿刺側肩部，以助手的手掌為施力點，利用身體力量，緩慢施加壓力，以患者無不適為宜，同時觀察患者的反應，鼓勵其說出不適。預計已過返折點后，即可停止胸壁按壓。操作中動作輕柔，勿強行送管。導管完全置入后即在模擬定位機下觀察導管尖端位置。導管尖端靠近上腔靜脈與右心房交界處[1]。上述患者均進行基礎護理干預，如心理護理，患者若產生緊張、焦慮等負面情緒，容易使PICC置管異位，當得到異位時就會產生恐懼，這時需要安撫患者，告知這種很常見，不需要產生過度恐懼，配合醫生就可以進行復位護理；治療前，需要充分評估患者的實際情況，治療時動作需要輕柔、緩慢，幫助患者頭偏向穿刺側；治療后需要預防靜脈炎的發生，可以應用海普林軟膏防止靜脈炎的發生。同時需要指導深吸氣，重點講解深吸氣的注意事項和配合要點，指導患者依據醫生發出的指令作相應動作。

1.2.3 統計學方法

一次成功植入率，予以SPSS16.0單因素方差分析，P＜0.05,

2 結 果

兩組患者復位次數及成功人數比較

兩組患者對于2次及以上復位成功的患者，除常規置管后熱敷2次/日， 20-30分鐘/次，連續三天外，熱敷后即予以喜療妥外涂。所有患者均完成治療，使用1-8月，予以計劃性拔管。

3 討 論

3.1 首例為左乳癌患者

選擇右正中靜脈置管，穿刺順利，保留導絲予置管后胸透定位示導管于右鎖骨下靜脈返折10cm。在無菌技術下，先后使用趙鋭偉[2]退管至鎖骨下靜脈反折點處（退管12cm），患者取坐位，采用變送管邊沖生理鹽水的方法及李彩霞[3]回撤部分導絲法，回撤導絲5 cm后連同導管及導絲一起退出12 cm后均復位失敗。模擬定位機顯示導管仍在原處返折。

3.2 使用胸壁按壓復位

15例患者中頭靜脈穿刺8例異位率最高（53.33%），肘正中靜脈穿刺4例（其中2例匯入頭靜脈）異位率（26.66%），貴要靜脈穿刺3例異位率（20.00%）。其中經貴要靜脈、頭靜脈、肘正中返折于腋靜脈處分別為1例、3例、1例；經頭靜脈、肘正中靜脈返折于胸外側靜脈各1例；經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈返折與同側鎖骨下靜脈分別為2例、1例、4例，。經過肘正中靜脈返折與對側鎖骨下靜脈1例。所以PICC置管穿刺血管依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。但臨床工作中無B超引導下，患者僅有1根穿刺血管可見或可觸及，頭靜脈成了唯一穿刺血管，由于解剖特點關系，使得導管異位率增加。

3.3 對于使用胸壁按壓未能1次性成功復位原因分析

1例為胃癌患者男性，78歲，惡液質極度消瘦予以置管行靜脈營養支持治療[4]。經右貴要靜脈置管于右鎖骨下靜脈返回腋靜脈。考慮可能為患者極度消瘦肋骨外露明顯助手施力過小；血管上方缺少肌肉組織施力后未能間接阻斷異位血管入口；助手為非PICC置管護士胸壁按壓位置存在偏差。另1例為右乳癌患者，肥胖女性，經左頭靜脈置管導管返回腋靜脈。考慮原因病房護士為助手按壓位置偏差，施力過小，后經PICC置管護士按壓后一次性復位成功。可見患者消瘦或肥胖，胸壁按壓位置的正確擺放，施力大小影響復位成功率。

B超引導下PICC置管，使只選擇貴要靜脈成為可能，可大大降低的導管異位的發生。但因醫院條件限制，部分醫院未能開展此項技術。PICC導管異位，增加了并發癥的發生率，縮短了導管留置時間。而在模擬定位機下通過熒光屏上的比例尺準確測量異位導管長度及返折點位置實施胸壁按壓的方法對異位于鎖骨下靜脈反折、腋靜脈反折、胸外側靜脈行導管復位，而使導管尖端處于最佳位置，使導管內輸液得以安全進行。