保險重疾定義修訂 消費者將多方受益

張瑾

備受行業及保險消費者關注的《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版日前正式對外發布，其中部分修訂內容值得保險消費者積極關注。

千呼萬喚始出來！3月31日，備受行業及保險消費者關注的《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）正式由中國保險行業協會對外發布，并征求意見。

據了解，目前行業內使用的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱“現行規范”）還是由保險業協會與中國醫師協會于2007年聯合發布的，而隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，現行規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求。為更好地保護消費者權益、進一步規范市場行為、有效防控金融風險、推動商業健康保險高質量發展，中國保險行業協會在中國銀保監會指導下啟動了現行規范的修訂工作，現已形成征求意見稿，并于近期向保險行業開展征求意見工作。日前，保險業協會有關負責人就相關問題回答了記者提問，其中部分修訂內容也值得保險消費者積極關注。

新修訂主要開展三方面工作

據保險業協會相關負責人透露，此次重疾定義修訂以“科學規范、符合實際、適度前瞻”為總體原則，修訂工作則主要圍繞以下3個方面展開。

一是進行科學測算，夯實重疾定義修訂數據基礎。運用大數據分析等科技手段，結合人工驗證審核，對行業約2900款重疾產品、超過3億條相關承保理賠數據進行了多維度精細化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進行了分類統計，并參考《中國衛生健康統計年鑒》等權威數據源，建立了保險業首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進行科學量化分析。

二是開展國際比較，廣泛借鑒國際保險市場經驗。收集超過20個國家和地區保險市場的重大疾病定義標準，重點選擇了英國、韓國等代表市場，對現行規范中的疾病定義進行詳細的對比分析。

三是加強內外部協作，完成業內和醫學專家論證評審。建立行業聯動工作機制，加強內部調研，綜合行業經驗和醫學權威標準，形成規范修訂版初稿，并通過行業內論證。同時，加強與中國醫師協會合作，組織11家三甲醫院多學科醫學專家學者，先后召開3輪醫學專家論證會，確保符合醫學最新實踐，今年1月，規范修訂版通過了醫學專家評審。

首次建立重大疾病分級體系

整體來看，本次重疾定義修訂的成果主要體現在以下幾個方面：

一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病、但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理;另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。

二是增加病種數量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。

三是擴展疾病定義范圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。

保險消費者或將多方受益

據保險業協會相關負責人介紹，此次重疾定義修訂也將對消費者產生以下幾方面影響：

一是保障范圍進一步擴展。此次修訂在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病;同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。

二是賠付條件更為合理。此次修訂根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。

三是引用標準更加客觀權威。此次修訂盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明;如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義;

四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，此次修訂對現行規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。

甲狀腺癌采取分級賠付

關于此前網傳重疾定義要將甲狀腺癌剔除的傳言，按此次修訂意見稿的內容來看，甲狀腺癌并未被直接剔除在保障范圍外，而是采取根據相關的疾病嚴重程度進行分級，并按照對應輕重程度進行分級賠付的修訂。其中，TNM 分期 I 期以上甲狀腺癌按重疾賠付，TNM 分期 I 期或以下甲狀腺癌按輕癥賠付。

據保險業協會相關負責人介紹，根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤，此次修訂引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態學標準ICD-O-3，并根據美國癌癥聯合會（AJCC）最新版TNM分期系統，以及國家衛健委下發的惡性腫瘤診療規范，結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。

在現行規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了規范修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障也更加全面了。

新修訂不影響已有保單效力

值得一提的是，新版定義修訂目前還在征求意見階段，在新規實施前購買的保單也不受此次修訂影響，還將按原合同約定條款履約。

有業內分析認為，從目前流傳出的種種觀點來看，重疾險疾病定義修訂之后，重疾險產品設計思路或隨之出現變化，比較主流的觀點是，這將給予險企更多選擇空間，同時賦予產品更低的價格，更靈活的重疾險產品設計以及定價或許就要來了。保險消費者可結合修訂意見稿產生的變化自由判斷和選擇購買時機。

通常來說，重疾險等大部分健康險的保費都與被保險人的年齡成正比，投保越晚，就意味著需要為同樣的保障支出更高的保費;另一方面，如果身體的健康狀況隨年齡上升逐步出現亞健康、甚至出現某些慢性疾病，那么此時再申請投保可能就會面臨保險公司的加費或是添加除外責任，最可惜的甚至還可能會被拒保。因此，如果已經找到較為心儀的重疾險產品，同時希望甲狀腺癌的賠付保障更高的消費者，不妨及時進行配置，盡早獲取保障。