快速康復外科理念在老年肝癌切除術患者中的應用效果

周蓓蕾，余菁茹，單晶，沈姣姣

上海市中醫藥大學附屬曙光醫院老年醫學科，上海2012030

肝癌是常見的惡性腫瘤，發病率在惡性腫瘤中居第6位，病死率在惡性腫瘤中居第2位，且發病率和死亡率均呈上升趨勢，對人類健康造成巨大威脅[1]。2012年統計數據顯示，全球約增加78.25萬例肝癌患者，死亡74.55萬例肝癌患者，中國肝癌患者在全球增加和死亡患者總數中均占50%[2]。隨著老齡化的日趨嚴重，肝癌的高發人群開始向老齡化趨勢發展，到2030年，65歲以上的老年人將達到發病高峰[3]，因此，提升老年肝癌患者的診治水平具有重要意義。目前，手術治療肝癌是公認的最有效治療方式，但是，手術治療的風險高，且老年肝癌患者往往合并一些基礎疾病，容易產生不良心理，出現并發癥[4]。Kehlet和Wilmore[5]最早提出快速康復外科（fast track surgery，FTS）理念，即采用循證醫學原理，在圍手術期采取一系列優化措施，有效降低患者心理、生理上的創傷，降低并發癥的發生率，實現快速康復。該理念在膽道、胃腸外科等領域中取得了較好的應用效果，較常規護理方式更具有優越性，但是，在肝癌手術患者中應用的報道較少[6]。本研究擬對比FTS理念和常規管理對老年肝癌切除術患者的干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2018年8月上海市中醫藥大學附屬曙光醫院收治的84例老年肝癌患者。納入標準：①依據《原發性肝癌診療規范（2011年版）》[7]確診為原發性肝癌；②初次行肝癌切除術，無明確遠處轉移灶，且術前未行放療、化療；③年齡≥60歲；④無認知功能障礙。排除標準：①未明確診斷或其他腫瘤轉移患者；②合并其他重大疾病；③中途死亡或放棄治療。采用隨機數字表法將84例老年肝癌患者分為觀察組和對照組，各42例。兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、Child分級和合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 方法

對照組采用常規護理模式，于術前對患者進行探訪，指導其禁食、禁飲，給予常規的術前相關教育等；術中監測生命體征，配合醫師給予必要的處理；術后常規隨訪，檢查引流、胃腸功能、疼痛等情況，指導并幫助患者翻身、下床活動等。

觀察組在對照組基礎上接受FTS理念指導下的管理模式，具體措施：①術前3天開始對患者進行訪視，熟悉患者基本情況，介紹醫院的環境、人員、設備等情況，了解患者需求，并盡量滿足患者的一些合理要求；術前給予心理護理，針對患者具體情況進行個性化心理輔導，有效緩解其緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負性情緒，增強患者戰勝疾病的信心，從而減少治療過程中的不良應激反應；進行健康宣教，教授相關醫學知識，使患者了解手術方案，減少顧慮，有效配合醫師進行下一步的治療；嚴重失眠患者口服艾司唑侖1 mg。②整個手術過程由護理人員全程陪同，即將手術時對患者給予心理疏導，緩解患者的緊張情緒；術中維持手術室溫度為25℃左右，對與手術無關的部位加蓋衣物，液體加溫后輸注，使用溫水沖洗腹腔，防止患者出現低體溫；適當控制液體輸入量；有效止痛處理，用鎮痛泵持續給藥2天，防止因疼痛導致應激反應的發生；將患者送回的途中妥善護理引流管，認真檢查引流情況，并做好交接。③術后及時探視患者，并對其進行心理輔導和健康教育，普及疾病相關知識，教授術后康復相關知識和康復鍛煉技能，增強患者的康復信心；關注患者的疼痛、引流、胃腸功能及其他身體恢復情況，并進行必要的對癥處理；指導患者早期進食、進水、下床活動等。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的術后相關指標，包括術后首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、拔引流管時間、首次進水時間和住院時間。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評估患者的焦慮和抑郁狀態。SAS中，低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS中，評分低于53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS、SDS評分越高表明患者的焦慮、抑郁癥狀越嚴重。觀察兩組患者術后并發癥的發生情況，包括術后腹脹、惡心或嘔吐、排便困難、發熱及腹腔積液發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對>數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，比較采用Personχ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后相關指標的比較

術后，觀察組患者的首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、拔引流管時間、首次進水時間及住院時間均短于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 兩組患者心理狀態評分的比較

干預前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者術后相關指標的比較

表3 兩組患者干預前后SAS、SDS評分的比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組患者均出現了術后并發癥，其中，觀察組患者的腹脹、惡心或嘔吐、排便困難和發熱的發生率均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

3 討論

肝癌是常見的消化系統惡性腫瘤，嚴重威脅人類健康[10]。近年來，隨著老齡化的發展，老年肝癌患者需要獲得更多的關注[3]。目前，手術是治療肝癌的主要方式，但很多患者伴有其他慢性疾病，手術風險高[11]，加上惡性腫瘤患者由于缺乏對疾病的認識，容易產生焦慮、抑郁情緒，影響治療和預后[12]。肝切除術后，肝癌患者的應激反應大、并發癥多、康復緩慢，因此，采用合理的管理措施減少圍手術期肝癌患者的生理、心理應激反應，降低術后并發癥的發生率是患者快速康復的重點[13]。

FTS理念的原理主要是依據循證醫學，注重術前心理輔導、維持術中體溫、控制輸液量、有效止痛，以及鼓勵患者早期進食、進水和下床活動，從而減少并發癥的發生，實現快速康復[5]。傳統管理需要長時間禁食、禁水，使患者處于口干、饑餓的狀態，增加了手術期間的應激反應，而FTS新理念縮短了禁食、禁水的時間，同時鼓勵患者早期進食、進水和下床活動，減少了并發癥，加快了康復速度[14]。FTS理念現已廣泛應用于胃腸外科、膽道外科、胸外科等領域，且取得了較好成效[15]。何龍光等[16]將FTS理念應用于行肝癌切除術的圍手術期患者，可以促進患者術后康復，且觀察組的并發癥發生率為8%，低于對照組的24%。Kang等[17]將FTS理念應用于腹腔鏡部分腎切除術患者中，有助于患者的術后恢復和術后并發癥的減少。Liu[18]的研究發現，FTS理念可有效促進結直腸癌患者術后腸道功能的恢復，減少術后并發癥，減輕患者疼痛，縮短住院時間，顯著提高患者的康復質量。Zhang等[19]研究發現，FTS理念可以促進食管癌患者術后康復，縮短住院時間，減少經濟負擔，降低再住院率，防止代謝綜合征的發生。Grant等[20]認為FTS理念可有效防止圍手術期醫源性感染的發生。

本研究采用FTS理念干預老年肝癌切除術患者，主要從3個方面對患者進行綜合處理，取得了較好的效果，包括術前訪視、個性化心理輔導、健康宣教等；術中維持患者體溫，適當控制液體輸入量，有效止痛，妥善護理引流管等；術后及時探視，對患者進行心理輔導，普及疾病相關知識，關注患者的疼痛、引流、胃腸功能及其他身體恢復情況，指導患者早期進食、進水、下床活動等。觀察組患者的首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、拔引流管時間、首次進水時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05）；干預后，兩組患者的SAS、SDS評分均較干預前降低，且觀察組患者的SAS、SDS評分及腹脹、惡心或嘔吐、排便困難和發熱的發生率均低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，FTS理念應用于老年肝癌切除術患者可促進患者術后胃腸功能恢復，縮短首次排氣、排便、下床、進水的時間和住院時間，改善患者焦慮、抑郁的負性情緒，減少術后并發癥的發生，值得臨床推廣應用。