3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術治療中下段食管鱗狀細胞癌的臨床療效

郭建峰，王凱，許瑞彬，楊揚

延安大學附屬醫院胸外科，陜西 延安7160000

據統計，全球范圍內每年食管鱗狀細胞癌新發病例約42萬，而死亡病例達30萬，發病率和病死率均居全部惡性腫瘤的前十位，且病死率一直居高不下[1]。食管鱗狀細胞癌的治療主要以手術為主，其中以Ivor-Lewis食管切除術應用最為廣泛[2]。與傳統的食管切除術相比，Ivor-Lewis手術視野更加開闊，手術操作更加方便，安全性更高，并且患者手術后的康復效果較好[3]。微創技術的發展推動了胸腹腔鏡手術的進步，胸腹腔鏡也逐漸得到了術者的青睞，進一步加快了胸腹腔鏡的臨床普及化[4]。胸腹腔鏡的使用提高了術中對臟器的保護，同時患者的手術創傷減小，患者的預后及康復情況得到了較大改善[5]。近年來三維（three dimension，3D）腔鏡技術逐漸應用于臨床中，3D腔鏡技術充分利用了光學和影像學技術，實現對患者病灶的三維立體重建，立體感和景深感的增強有利于手術的高效進行，但是其臨床療效仍需進一步研究。本研究分析了3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術治療中下段食管鱗狀細胞癌的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月至2013年12月延安大學附屬醫院收治的中下段食管鱗狀細胞癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為食管鱗狀細胞癌；②食管鱗狀細胞癌病灶位于患者胸中下段；③未接受過新輔助治療和化療；④病歷資料和隨訪資料完整。排除標準：①有胸腹部手術史；②肝腎功能異常；③存在精神障礙，無法按醫囑接受相應治療。依據納入和排除標準，本研究共納入256例患者。根據手術方式的不同將患者分為對照組（接受開放Ivor-Lewis食管切除術）和觀察組（接受3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術），每組128例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、臨床分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

觀察組患者行3D胸腹腔鏡聯合Ivor-lewis食管切除術，患者全身麻醉后，雙腔氣管插管，維持側臥位，建立人工氣胸。術者佩戴3D視頻專用眼鏡，于腋中線第6肋間放置胸腔鏡，右肩胛下角外第6肋間、第9肋間偏前和右腋中線第3肋間作操作孔。切開覆蓋食管的縱隔胸膜，沿氣管和降主動脈周圍環形分離中下段食管，從心包和降主動脈分離出所有的脂肪組織，顯露出食管與周圍組織間疏松間隙，并用超聲刀作鈍性和銳性交替分離。盡可能充分游離奇靜脈弓后，用Hemo-o-lok雙重鉗夾后切斷奇靜脈弓。繼續向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游離至全胸段食管。清掃食管旁、隆凸下、氣管旁及左右喉返神經旁淋巴結，于右第6肋間置入胸腔引流管，恢復雙側肺通氣。將患者調整為平臥位，在臍下緣刺入氣腹針，充氣并維持壓力在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍孔下緣穿刺留置套管作為觀察孔，右側腋前線肋緣下2～3 cm置入Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線平臍上2～3 cm置入Trocar作為牽引孔，左側對應處置入Trocar作為牽引孔，劍突下置入Trocar作為牽引孔，暴露肝臟。使用超聲刀沿大網膜游離胃，注意保護胃右和胃網膜右動脈弓，清掃胃周、賁門、胃左血管旁淋巴結，用Hemo-o-lok夾分別鉗夾胃左動、靜脈后切斷，作劍突下小切口，在腹腔外建管狀胃，于賁門下離斷胃底行食管全切除，于胃底處縫線牽引，擴大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左側頸部游離食管，將管狀胃上提至頸部完成胃食管吻合。

對照組患者行開放Ivor-Lewis食管切除術，于上腹部正中部位做一個10 cm切口，胸部于第5肋間做一個15 cm的前外側切口。手術步驟、吻合方法和淋巴結清掃范圍與觀察組基本一致，術后留置十二指腸營養管。

1.3 觀察指標和評價方法

比較兩組患者手術前后的肺功能指標和血清免疫因子水平，并分析兩組患者的生存情況。肺功能指標包括肺活量（vital capacity，VC）、用力呼氣量（forced expiratory volume，FEV）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），數據均采取實際值/預計值的百分比進行表示。手術前后均抽取患者血液3～5 ml，分離血清后采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測免疫因子水平，實驗操作流程嚴格按照試劑盒說明書進行。免疫因子水平包括轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-2和 IL-4。采用電話和門診方式對所有患者進行隨訪，術后2年內，每2個月隨訪1次，2年以后每年隨訪1次，以患者死亡作為隨訪終點，隨訪截止時間為2019年2月10日。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對>數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺功能指標的比較

手術前，兩組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，對照組患者的上述各項肺功能指標均低于手術前，觀察組患者的FVC水平低于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術前和手術后觀察組患者的VC、FEV、FEV1和MVV水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，觀察組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者肺功能指標的比較（%，±s）

表2 手術前后兩組患者肺功能指標的比較（%，±s）

注：a與本組手術前比較，P＜0.05；b與對照組手術后比較，P＜0.05

指標VC FEV FEV1 FVC MVV手術前手術后手術前手術后手術前手術后手術前手術后手術前手術后81.37±4.68 64.17±4.19a 82.41±4.91 65.73±5.07a 83.86±5.67 57.84±6.10a 84.01±4.69 59.63±6.01a 81.59±4.26 62.41±4.86a 81.67±5.09 77.31±5.42b 82.99±4.65 77.49±5.16b 83.26±5.08 75.33±5.91b 84.95±4.78 74.98±4.18a b 81.44±5.31 75.96±5.03b時間對照組（n=128）觀察組（n=128）

2.2 血清免疫因子水平的比較

手術前，兩組患者的血清TGF-β、IL-6、TNF-α、IL-2和IL-4水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，對照組患者的血清TGF-β和IL-4水平均低于手術前，血清 IL-6、TNF-α和 IL-2 水平均高于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術后，觀察組患者的血清IL-6和TNF-α水平均高于手術前，血清IL-4水平低于手術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術前和手術后觀察組患者的血清TGF-β和IL-2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，觀察組患者的血清TGF-β、IL-4水平均高于對照組，血清IL-6、TNF-α、IL-2均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清免疫因子水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血清免疫因子水平的比較（±s）

注：a與本組手術前比較，P＜0.05；b與對照組手術后比較，P＜0.05

指標TGF-β（ng/ml）IL-6（pg/ml）TNF-α（mg/ml）IL-2（pg/ml）IL-4（pg/ml）手術前手術后手術前手術后手術前手術后手術前手術后手術前手術后121.64±10.48 85.46±9.41a 235.49±38.69 574.38±59.27a 2.31±0.46 4.97±0.53a 6.55±0.87 9.93±1.02a 3.76±0.65 1.89±0.41a 122.09±9.89 118.37±9.64b 238.63±39.01 326.47±46.31a b 2.39±0.41 3.23±0.31a b 6.51±0.79 7.32±0.84b 3.79±0.64 3.02±0.57a b時間對照組（n=128）觀察組（n=128）

2.3 生存情況的比較

對照組患者術后1、3、5年生存率分別為78.91%、21.09%、19.53%，觀察組患者術后1、3、5年生存率分別為96.09%、52.34%、41.41%。觀察組患者的1、3、5年生存情況均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（χ2=17.286、26.898、14.456，P＜0.01）。（圖 1）

圖1 觀察組（n=128）和對照組（n=128）患者的生存曲線

3 討論

研究表明，3D腔鏡術能夠將影像學和光學技術相結合，實現對患者病灶的三維立體重塑，輔助術者完成手術[6]。目前將3D腔鏡術應用于臨床的研究報道較少，有關3D腔鏡術應用效果的評價還十分欠缺[7]。Ivor-Lewis食管切除術對食管鱗狀細胞癌患者的臨床療效已經得到廣泛驗證[8]，但是該術式依然存在手術創傷大、術后并發癥發生率較高等缺點，嚴重影響了食管鱗狀細胞癌患者的生存率[9]。為進一步改善Ivor-Lewis食管切除術，將3D腔鏡術與該術式聯合是一個很好的方向，對聯合術式的臨床效果及安全性也需要進行系統評價[10-12]。

Ivor-Lewis食管切除術會對患者的肺功能造成一定影響，進而導致手術治療后患者的各項肺功能指標下降。本研究結果顯示，手術后，對照組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平均低于手術前（P＜0.05），觀察組患者的FVC水平低于手術前（P＜0.05）。手術前和手術后觀察組患者的VC、FEV、FEV1和MVV水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術后，觀察組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平均高于對照組（P＜0.05）。表明3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術對肺功能的影響低于單獨使用Ivor-Lewis食管切除術。在手術過程中，由于手術入路會經過患者的肺部，因此會對患者的肺部組織結構造成一定影響，進而導致手術后患者的肺部功能下降。胸腹腔鏡手術是一項微創手術，可將對患者肺部組織結構的損傷降低到最小程度，使患者術后肺部功能能夠在短時間內恢復。本研究結果顯示，3D胸腹腔鏡聯合Ivor-lewis食管切除術能夠顯著改善患者的炎癥反應。手術會造成患者出現嚴重的炎癥反應，而炎癥反應會導致患者出現嚴重的組織器官損傷，嚴重影響患者術后康復及手術治療效果[13]。同時炎癥反應會抑制手術創口的愈合，導致患者出現術后出血，并引起一系列并發癥，使患者預后變差，影響患者術后康復。研究報道顯示，手術患者的炎癥反應水平與患者出現手術感染的概率呈正相關，表明炎癥反應水平與患者感染之間存在密切聯系。TNF-α、IL-2和IL-6是促炎因子[14-15]，而TGF-β和IL-4是抗炎因子[16-17]。本研究結果顯示，Ivor-Lewis食管切除術后患者體內的促炎因子 IL-6、TNF-α和IL-2水平均上調，而抗炎因子TGF-β和IL-4水平均下調，表明手術后會引起患者劇烈的炎癥反應；而手術后，觀察組患者的血清TGF-β、IL-4水平均高于對照組，血清IL-6、TNF-α、IL-2均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術能夠有效抵抗術后炎癥反應的發生，對患者預后的改善具有重要意義。同時本研究發現，觀察組患者的1、3、5年生存情況均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），說明3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術能夠提高患者的遠期生存率。

綜上所述，3D胸腹腔鏡聯合Ivor-Lewis食管切除術能夠減少手術對食管鱗狀細胞癌患者肺功能的損傷，改善手術造成的炎癥反應，同時能夠提高患者的遠期生存率。