雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在單側(cè)分化型甲狀腺癌治療中的意義

嚴(yán)衛(wèi)忠，李東，謝華，劉怡菁

上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院普外科，上海2018050

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的重要組織學(xué)分型，具有乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌兩種分類，其中乳頭狀甲狀腺癌最為常見，約占甲狀腺癌的75%[1]。手術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要治療方案，常見術(shù)式有甲狀腺次全切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)等[2-3]。中國(guó)甲狀腺癌診治指南指出，單側(cè)甲狀腺癌患者至少需給予甲狀腺腺葉+峽部切除手術(shù)治療。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一靶區(qū)，甲狀腺癌切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除已成為臨床共識(shí)，但對(duì)于是否需對(duì)對(duì)側(cè)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，臨床還存在一定爭(zhēng)議[4]。為分析單側(cè)分化型甲狀腺癌行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床意義，本研究選取80例單側(cè)分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行了如下研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年12月在上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院治療的單側(cè)分化型甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷證實(shí)為單側(cè)分化型甲狀腺癌[5]；②在上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院行手術(shù)治療；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②有肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病等[6]。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例單側(cè)分化型甲狀腺癌患者，其中男性12例，女性68例；年齡21～82歲，中位年齡48.50歲；cN0期59例，cN1期21例；病理類型均為乳頭狀癌。

1.2 手術(shù)方法

所有患者行患側(cè)腺葉全切除，對(duì)側(cè)腺葉近全切除，術(shù)中盡量保存患者上、下旁腺，但如下旁腺會(huì)影響淋巴結(jié)清掃療效或旁腺存在血供損傷情況，可切除旁腺，并酌情給予旁腺移植操作。將切除的樣本送往實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以分析患者頸部淋巴結(jié)是否屬于陰性分化。隨后對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，觀察中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)中需優(yōu)先暴露并保護(hù)患側(cè)喉返神經(jīng)，避免損傷神經(jīng)。術(shù)后均給予負(fù)壓引流，并常規(guī)縫合、包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，包括姓名、年齡、職業(yè)等；選用飛利浦HD3彩超儀器檢測(cè)并記錄患者腫瘤體積、局部侵犯情況以及是否合并橋本甲狀腺炎，病理檢測(cè)患者頸淋巴結(jié)分化情況；隨訪1年，檢測(cè)并計(jì)算患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理情況

80例患者中，56例患者有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為70.00%，其中患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例。

2.2 不同臨床特征的分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較

年齡＜45歲、非微小癌、cN1期患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別明顯高于年齡≥45歲、微小癌、cN0期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同臨床特征的分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的比較（n=80）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

80例患者中，有9例（11.25%）患者出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，無(wú)永久性低鈣血癥發(fā)生，每天給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，3～5天后癥狀消失，有8例（10.00%）患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，在術(shù)后1周至2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

臨床研究顯示，近1/3的cN0期甲狀腺癌患者伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而cN1期患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%左右[7-8]。本研究中，cN1期分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為90.48%，明顯高于cN0期患者，這與前述研究結(jié)果相似，可以發(fā)現(xiàn)單側(cè)分化型甲狀腺癌存在較高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，雙側(cè)預(yù)防性淋巴結(jié)清掃極其必要。但可能受樣本容量影響，本組研究中患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于前述研究。本組研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與年齡＜45歲、非微小癌、cN1期有關(guān)。有研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜45歲，腫瘤直徑≥10 mm以及cN1分期是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[9]，與本組研究結(jié)果相似。

對(duì)預(yù)防性雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂是雙側(cè)預(yù)防性淋巴結(jié)清掃是否可行的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一[10]。本組研究中，有11.25%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，無(wú)永久性低鈣血癥發(fā)生，有10.00%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，表明雙側(cè)淋巴結(jié)清掃安全性較高，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)中主要的并發(fā)癥，但由于本組研究對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行了優(yōu)先保護(hù)，病灶顯露過(guò)程中，操作人員動(dòng)作輕柔，并根據(jù)局部組織解剖關(guān)系，從淺至深，逐步解剖，有效避免了粗糙動(dòng)作、盲目鉗夾以及解剖不清帶來(lái)的喉返神經(jīng)損傷，因此本組研究術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)損傷病例。

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移模式為原發(fā)病灶—中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)—頸側(cè)淋巴結(jié)—遠(yuǎn)端靶區(qū)，因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)成為單側(cè)分化型甲狀腺癌治療的重要內(nèi)容[11]。但對(duì)于是否需進(jìn)行雙側(cè)預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，臨床存在以下爭(zhēng)論：①預(yù)防性淋巴清掃可能引發(fā)術(shù)后肩綜合征，影響患者生活質(zhì)量[12]；②分化型甲狀腺癌進(jìn)展緩慢，患者如定期來(lái)院檢查，可在發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)時(shí)介入清掃術(shù)[13]。根據(jù)本研究的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為預(yù)防性雙側(cè)淋巴結(jié)清掃的必要性體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①多數(shù)患者存在隱匿性轉(zhuǎn)移情況，圍手術(shù)期的淋巴結(jié)分期評(píng)估并不能完全評(píng)估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，給予患者預(yù)防性的雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃操作可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[14]。②甲狀腺附近存在喉返神經(jīng)、上下旁腺等多種組織，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全切或次全切術(shù)后這一區(qū)域可見明顯的粘連及纖維化，一旦患者腫瘤復(fù)發(fā)，二次手術(shù)難度巨大，患者喉返神經(jīng)等組織損傷風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的5倍以上，臨床難以對(duì)喉返神經(jīng)等組織進(jìn)行有效保護(hù)[15-16]。預(yù)防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可有效清除隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)率。③雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，有效提高術(shù)后治療的針對(duì)性，增強(qiáng)手術(shù)療效[17]。④實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃樣本可為頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供預(yù)測(cè)參數(shù)，為患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)提供參考資料[18]。⑤從本組研究結(jié)果可見，如術(shù)中嚴(yán)格手術(shù)操作，注意動(dòng)作輕柔，并準(zhǔn)確掌握甲狀腺局部解剖結(jié)構(gòu)，逐步顯露病灶，優(yōu)先保護(hù)喉返神經(jīng)，雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，基本滿足臨床要求，是可行的。

本研究通過(guò)病理生理研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)分化型甲狀腺癌存在較高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，與年齡＜45歲、非微小癌、cN1期有關(guān)，給予患者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)中嚴(yán)格操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性滿足臨床要求，具有較高可行性。但由于本組研究所選樣本量較小，取樣地域特征明顯，研究還存在一定不足。

綜上所述，單側(cè)分化型甲狀腺癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。