兩種皮瓣修復法治療口腔癌術后軟組織缺損的效果對比△

張興安，張?zhí)m芳，譚小堯，明華偉，韓新生，袁宗毅，王華東，李婷

南充市中心醫(yī)院1口腔頜面外科，2燒傷整形外科，四川 南充6370000

頜面部組織具有器官多和結構復雜的特點，生理功能比較重要，患者該部位因手術或外傷造成組織缺損會嚴重影響其身心健康和生活質量[1]。早中期口腔癌多為局部發(fā)生病變，具有低遠處轉移率和高生存率的特點，中晚期口腔癌病灶較大，患者的遠處轉移率高，且5年生存率不佳[2]。臨床上對口腔癌一般采用外科手術治療，但治療后手術所致頜面部大面積軟組織缺損急需修復[3]。常用的修復方法為肌皮瓣修復法，包括帶蒂肌皮瓣法和游離組織瓣法，游離組織瓣法一般為游離背闊肌肌皮瓣、前臂皮瓣等，帶蒂肌皮瓣法則主要應用頦下島狀皮瓣、額部島狀瓣等[4]。皮瓣修復必須具備以下要求：手術持續(xù)時間短，修復效果好，對患者組織的損傷小，因此，在實際臨床工作中，選擇何種皮瓣進行修復常常困擾很多醫(yī)師[5]。本研究分析并比較了頦下島狀皮瓣和吻合血管游離前臂皮瓣兩種皮瓣修復法治療口腔癌術后軟組織缺損的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年6月南充市中心醫(yī)院收治的口腔癌根治術后軟組織缺損患者。納入標準：①經(jīng)病理檢查確診為口腔癌；②接受口腔癌根治術；③采用頦下島狀皮瓣修復法或吻合血管游離前臂皮瓣修復法進行缺損部位修復；④年齡為30～80歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①頸部淋巴結分級為N2級以上；②腫瘤向腹腔等其他部位轉移；③合并嚴重精神疾?。虎苄g前接受過頭頸部放射治療。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入99例患者。根據(jù)移植部位的不同將患者分為頦下島狀皮瓣組（n=52）和前臂皮瓣組（n=47），頦下島狀皮瓣組患者接受頦下島狀皮瓣修復法治療，前臂皮瓣組患者接受吻合血管游離前臂皮瓣修復法治療。頦下島狀皮瓣組患者中，女24例，男28例；年齡為30～78歲，平均年齡為（54.29±3.78）歲；病變部位：口底16例，舌部23例，口頰13例；皮瓣面積為4.6 cm×5.6 cm～7.9 cm×8.4 cm。前臂皮瓣組中，女20例，男27例；年齡為31～80歲，平均年齡為（54.63±3.84）歲；病變部位：口底13例，舌部20例，口頰14例；皮瓣面積為4.4 cm×5.2 cm～7.5 cm×8.6 cm。兩組患者的性別、年齡、病變部位、皮瓣面積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

頦下島狀皮瓣組患者接受頦下島狀皮瓣修復法進行術后組織修復，患者取平臥位，抬高肩膀，頸部向后方伸展，頭部往后仰。依據(jù)患者頦部皮膚松弛情況、缺損創(chuàng)面的大小及面積設計皮瓣形狀和大小，選擇距離雙側下頜角間、下頜骨下緣10 mm附近作為皮瓣上緣切口，而皮瓣下緣切口則選取舌骨水平下緣10 mm附近，選擇位置后進行標記。將皮膚、皮下組織、頸闊肌切開，沿切口上緣標記線分離出面神經(jīng)下頜緣支與面動靜脈-頦下動靜脈蒂。切開二腹肌，分離出面動靜脈，切除頜下腺。將面動靜脈近心端切斷后進行結扎，充分游離肌皮瓣血管蒂，準備頦下島狀皮瓣，該皮瓣由面靜脈逆行回流、面動脈逆行供血。皮瓣制備完畢后，將帶蒂皮瓣轉移至缺損區(qū)進行修復。最后直接拉攏縫合頦下皮膚缺損區(qū)周圍皮膚及皮下組織。

前臂皮瓣組患者接受吻合血管游離前臂皮瓣修復法進行術后組織修復，用記號筆將前臂頭靜脈和橈動脈走向標記出來，移植皮瓣中線為兩者中點連線，皮瓣形狀和大小根據(jù)前臂皮膚松弛度、修復距離及修復范圍而設計。在口腔癌根治術時切取前臂橈側皮瓣。止血后，從皮瓣遠端將皮膚切開，在淺筋膜下分離橈動靜脈及皮瓣，將頭靜脈和橈血管蒂充分游離，在此過程中注意避免橈神經(jīng)淺支受損。皮瓣制備完成后，將其轉移至缺損區(qū)進行修復，血管端吻合（先吻合靜脈，再吻合動脈）并修平。采用修整后腹部中厚皮瓣覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，縫合后加壓包扎。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后皮瓣存活率。比較治療前后兩組患者的語言、吞咽、咀嚼功能及生活質量和治療滿意度。

1.4 評價標準

由3位頜面外科醫(yī)師采用漢語語音清晰度測試字表[6]評價患者的語言功能，語音清晰度=正確讀出字數(shù)/字數(shù)表總數(shù)×100%，語音清晰度＜71%、71%～96%、＞96%分別表示重度障礙、輕度障礙和正常。依據(jù)患者飲食種類評價患者的吞咽功能，分為正常飲食、軟食及流食。通過咀嚼效率評價患者的咀嚼功能，患者咀嚼重量為5 g均勻大小的干脆花生米，咀嚼20 s后將殘渣吐出，使用篩孔直徑為2 mm的篩子反復沖洗，隨后將獲得的殘渣置于65℃恒溫箱中烘干，然后進行稱重，依據(jù)公式計算患者的咀嚼效率：咀嚼效率=（原重-殘重）/原重×100%[7]。

采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）評價患者的生活質量，包括社會功能、生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、活力和一般健康狀況8個維度，總分為100分，各維度分數(shù)越高代表生活質量越好。

患者完成治療后，采用自制調查問卷評價患者對治療的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正>態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

頦下島狀皮瓣組患者的手術時間短于前臂皮瓣組，術中出血量少于前臂皮瓣組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于前臂皮瓣組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后皮瓣存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 治療滿意度的比較

頦下島狀皮瓣組患者的治療滿意度為96.15%（50/52），明顯高于前臂皮瓣組的70.12%（33/47），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.421，P=0.001）。（表2）

表2 兩組患者的治療滿意情況[n（%）]*

2.3 生活質量評分的比較

治療前，兩組患者的社會功能、生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、活力、一般健康狀況評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的上述評分均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的上述評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 語言、吞咽及咀嚼功能的比較

治療前，兩組患者的語言、吞咽及咀嚼功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，頦下島狀皮瓣組患者的語言、吞咽、咀嚼功能均較本組治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（Hc=74.102，P＜0.05；Hc=27.392，P＜0.05；t=28.450，P＜0.05）；前臂皮瓣組患者的語言、吞咽、咀嚼功能均較本組治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（Hc=52.202，P＜0.05；Hc=19.643，P＜0.05；t=27.710，P＜0.05）。治療后，兩組患者的語言、吞咽及咀嚼功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表3 治療前后兩組患者生活質量評分的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者生活質量評分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

維度社會功能生理功能生理職能情感職能精神健康軀體疼痛活力一般健康狀況治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后60.62±4.83 86.85±5.37*63.59±5.82 80.35±4.81*59.33±4.57 77.65±5.34*59.34±4.82 79.65±4.33*65.42±3.57 85.41±6.53*56.41±4.69 75.44±5.37*57.67±5.88 78.83±6.54*58.44±4.94 79.43±5.32*60.36±4.71 85.54±4.39*63.67±5.72 78.49±5.33*59.42±4.63 76.41±5.36*59.41±4.69 74.79±5.30*65.54±3.71 83.84±4.02*56.52±4.77 74.10±5.36*57.64±5.72 76.20±5.42*58.55±5.06 78.69±5.25*時間頦下島狀皮瓣組（n=52）前臂皮瓣組（n=47）

3 討論

口腔癌患者進行手術根治后面部組織會出現(xiàn)大面積缺損，患者若接受直接縫合治療則會對正常言語及吞咽功能造成不良影響，致使患者心理及生活狀態(tài)不佳[8]。臨床醫(yī)師一般主張口腔癌患者在進行根治性手術的同時接受組織功能修復和重建，以改善患者的治療效果及生活質量[9]。對頜面部缺損位置進行組織修復的皮瓣應該具有美觀、安全及功能化并存等特點。隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展，通過血管吻合技術進行組織皮瓣游離修復在頜面部缺損中的應用越來越多，臨床中常用的皮瓣游離方式為股間外側和前臂皮瓣游離[10]。近年來頦下島狀皮瓣也被用于組織缺損的修復，且已經(jīng)取得了較好效果。

前臂皮瓣屬于游離皮瓣，具有位置淺、厚度適中、血管粗、管蒂長短適中、血供豐富等特點，這些特點使其在口腔癌術后組織缺損修復中的可操作性、塑形性較好，可與頸部相應直徑的血管吻合，血管恒定，變異可能性低，同時容易存活[11]。頦下島狀皮瓣屬于復合組織瓣，在具有與前臂皮瓣相似特點的同時還具有操作方便易行、術后不會發(fā)生色素沉積或瘢痕增生等優(yōu)勢[12]。本研究結果顯示，頦下島狀皮瓣組患者的手術時間短于前臂皮瓣組，術中出血量少于前臂皮瓣組（P＜0.05），分析原因可能是由于頦下區(qū)無重要血管和神經(jīng)，可避免神經(jīng)血管損傷，對患者血供的影響較小，術中無需更改體位，皮瓣制作簡單，手術操作快。本研究中，頦下島狀皮瓣組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于前臂皮瓣組（P＜0.05）。首先，在進行皮瓣組織修復期間，手術時間延長是患者術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素；其次，這是由頦下島狀皮瓣和前臂皮瓣獨有的結構特點造成的，手術時頦下島狀皮瓣的制作通常以肌肉為蒂，連同其皮下組織、皮膚一同轉移至缺損部位，具有愈合快、抗感染能力強等特點，而前臂皮瓣由于過厚，彈性好，但抗感染能力較差，導致其造成的并發(fā)癥較多[13]。雖然兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率存在差異，但兩組患者術后皮瓣存活率比較，差異未見統(tǒng)計學意義。

表4 治療前后兩組患者的語言、吞咽及咀嚼功能

口腔癌患者接受缺損組織修復的目的主要是在恢復正常外形的基礎上對頜面部紊亂的生理功能進行重建。Saenthaveesuk等[14]研究中，5例口腔癌患者接受手術切除和頸部剝離，同時采用游離皮瓣進行頜面部生理功能重建，術后患者的吞咽功能和語言功能均獲得了顯著改善。本研究依據(jù)患者的語言清晰度、飲食種類以及咀嚼花生情況評價其語言、吞咽及咀嚼功能，結果顯示，治療后兩組患者的語言、吞咽、咀嚼功能均較本組治療前改善（P＜0.05），且兩組患者上述功能的恢復情況相似，提示兩種方法均能夠使患者的頜面部生理功能恢復正常，與梁剛等[15]的研究結果類似。頜面部生理功能修復后可使患者正常進行生活和工作，因此兩組患者治療后的生活質量改善情況相似。本研究結果還顯示，頦下島狀皮瓣組患者的治療滿意度為96.15%，明顯高于前臂皮瓣組的70.12%（P＜0.01），這可能是由于頦下島狀皮瓣取材位置較為隱蔽，切口縫合不需要進一步植皮操作而可直接進行縫合，其美觀度優(yōu)于前臂皮瓣修復。

綜上所述，對于口腔癌術后軟組織缺損患者，采用頦下島狀皮瓣修復法與吻合血管游離前臂皮瓣修復法均可改善患者的頜面部生理功能和生活質量，且效果相似，但頦下島狀皮瓣修復法可縮短手術時間，減少術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者對其滿意度較高，但在臨床使用中還要考慮醫(yī)院與患者實際情況進行選擇。