品管圈在降低淺靜脈留置針非計劃性拔管發生率的應用

陳巧雅，陳殷琴*，陳 琳，陳麗娜

（廣東醫科大學附屬醫院介入病區，廣東 湛江 524001）

品管圈是指在相同、相近、互補等條件下的人們，通過主動組隊的方式構成的7-13人團隊，再依據規范性活動程序，聯合科學性、精密性統計工具，以頭腦風暴和集思廣益等形式，解決各類問題，增強工作效率及服務質量[1]。特別是在臨床護理工作中，利用品管圈能夠對護理工作予以全方位監督，杜絕不完整、不到位及不合理等現象，以此為醫療事業的發展提供作用[2]。近年來，靜脈留置針以諸多優勢應用于臨床，但由于病人相關知識缺乏，護理人員對留置針操作知識欠缺等，導致留置針非計劃性拔管時有發生，帶給病人經濟與心理雙重壓力，同時也導致醫護人員的重復穿刺以及多種后續并發癥的發生。為減輕病人痛苦，減少醫護人員工作量，防止靜脈留置針非計劃性拔管顯得尤為重要，而以此為核心的品管圈活動，成效較為滿意。現整理報告如下。

1 一般資料

收集統計我科2019年1月至3月使用靜脈留置針患者305例次為對照組，其中，男性患者為210例，女性患者為95例，年齡為24～67歲，平均年齡（53.3±2.4歲）2019年6月至8月使用靜脈留置針患者 285例次為觀察組，其中，男性為174例，女性為101例，年齡為23～70歲，平均年齡（55.2±2.5）歲。患者基礎資料數據比較無意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 品管圈成立

以“和諧圈”為圈名，寓意護士通過不斷學習提高自身業務水平，真誠為病人服務，取得患者信任，創造醫患和諧共處的環境。本團隊自發組成，圈長負責整個小組活動的策劃與組織，各圈員積極配合項目各環節的實施。根據活動需要，按計劃在開會討論、會后溝通交流等。

2.2 主題選定

團隊成員根據頭腦風暴方法羅列出護理工作中常見的難題，再參照上級政策，項目重要性和迫切性、圈能力等諸多層面，對主題予以評分，分值為1分、3分、5分，評分最高者可定義為本次品管圈活動主題，即“降低淺靜脈留置針非計劃性拔管的發生率”。原因為：對于淺靜脈留置針患者而言，若出現非計劃性拔管行為，往往會增加自身經濟壓力、心理壓力，做好留置針管理工作刻不容緩。

2.3 活動計劃制定

以品管圈活動目標為導向，再整合成員工作能力的前提下，調整最佳活動計劃，再分配成員工作職責。即活動開始時間為2019年1月，結束時間為2019年10月，且該計劃經輔導管批準。

2.4 現狀調查及原因把握

2019年1 月至2019年3月，收集介入淺靜脈留置針非計劃性拔管發生率的相關資料。結果統計：在305例患者靜脈留置針穿刺中，1月非計劃性拔管發生9例，2月為7例，3月為8例，累計發生24例，平均非計劃性拔管發生率7.811%。根據柏拉圖二八原則，見圖1，固定不當敷料松脫、患者不重視、衣服牽拉是靜脈留置針非計劃性拔管發生的主要原因，累積百分比82.35%。

圖1 靜脈留置針非計劃性拔管改善前柏拉圖

2.5 目標設定

公式為：[4]。即目標值=7.811 % -（7.811%*82.35%*78.78%）=2.8%；參考相關文獻資料，同行兒科的脫管發生率為4.2%，而我科護理對象絕大部分是成年清醒患者，根據查檢表找出主要原因大多與護士的固定方法不當有關，因此有信心將目標值設置為2.8%。

2.6 要因分析

根據頭腦風暴方法，針對主題活動從人、環、機、法及材料五個方面進行原因分析。根據末端原因分析結果進一步進行要因真因驗證，改善前要因真因驗證柏拉圖表明，見圖2，敷貼固定不當、延長管固定不當、穿刺部位選擇不當、健康宣教不到位是具體主要原因，累積百分比85.94%，應重點著手改善。

圖2 改善前要因真因驗證柏拉圖

2.7 對策擬定

以5W1H原則為基準，擬定較為科學的、詳細的改進對策。再進圈能力、可行性和經濟性因素，評估最佳改進對策，經輔導員批準后，針對要因施行對策。

2.8 對策實施與評價

2.8.1 對策一,改良靜脈留置針的固定方法靜脈留置針固定不當，大多為敷貼及延長管固定不當。對策內容為：將靜脈留置針延長管呈U型固定，肝素帽高于套管針末端，并且肝素帽不能固定在留置針套管上方，以免引起套管受壓，用透明敷貼將靜脈留置針及延長管一同固定，敷貼黏貼于肝素帽下延，延長管的夾子盡量靠近穿刺點，夾子開口向穿刺點側。

2.8.2 對策二，避免穿刺部位選擇不當選擇關節處穿刺易導致留置針非計劃性拔管及后續不良后果。對策內容為：穿刺時，選擇粗直的血管，并避開關節處。

2.8.3 對策三，保證健康宣教到位健康宣教常規進行后，大多數情況為病人不理解或記不住宣教內容。對策內容為：制作健康宣教卡，口頭宣教與書面宣教相結合。

2.8.4 實施過程管理按照PDCA循環徹底實施，保證對策可行有效。

2.8.4.1 專項培訓從2019年5月21日開始，對全科護士進行專業理論培訓；現場示教，制作操作示范視頻，將操作統一規范化；加強巡視，如有敷貼松脫等情況及時告知護士，護士需立即查看留置針處有無紅腫、熱、痛等情況，如留置針在有效使用時間內，及時給予消毒及更換敷貼。保證靜脈留置針固定方法有效，并保持整潔美觀。從而提高患者對靜脈留置針的使用滿意度。

圖3 對策實施期間敷貼松脫的常見原因統計

2.8.4.2 標準化將對策列入靜脈留置針操作流程，并作為本科室靜脈留置針操作評分標準，結合指南標準及標準操作視頻嚴格評估操作情況。現該固定方法已被我院靜療組采納并全院推廣。

2.9 效果確認

2.9.1 有形成果

2.9.1.1 淺靜脈留置針非計劃性拔管的發生率降低目標值確認：目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）*100 =（0-7.81%）/（2.8%-7.81%）*100 =156%

目標進步率=（改善前-改善后）/改善前*100=（7.81%-0）/7.81%*100=100%

目標達成率為156%，已大于150%；本期品管圈改善方法有效，改善后經過統計，敷貼和延長管固定不當的發生率為0。改善情況及目標達成率各見圖4、圖5。

圖4改善后柏拉圖

圖5目標完成率

2.9.1.2 經濟效益

此次活動顯著降低了靜脈留置針非計劃性拔管的發生率，很大程度上節約了留置針的使用。按照7.81%的平均發生率計算，平均5-8月穿刺例數，可估算此次品管圈活動為我科節約年均2209元，按照全院病人使用留置針的比例來算，將為全院節省較大額度。

2.9.3 社會效益

經過本次QCC活動，有效消除因固定不當等原因導致的靜脈留置針非計劃性拔管，減少患者重復穿刺的痛苦，從而提高患者的滿意度，達到醫患之間以及護理工作本身的良性循環。

3 討 論

淺靜脈留置針作為現代醫療模式下靜脈輸液常見方式，埋置時間約為3-4d，既可減輕反復穿刺帶來的疼痛，緩解經濟壓力，還可增強藥物救治效果，預防醫療糾紛[3-4]。

3.1 降低淺靜脈留置針非計劃性拔管發生率留置針作為臨床治療期間使用率高的輸液工具，能夠有效改善反復穿刺帶來的靜脈刺激，也是突發急救的首選[5]。但在具體情況下，由于諸多因素的存在，導致患者非計劃性拔管事件的出現，應引起醫護人員的重視，即精準把控護理問題點，再明確非計劃性拔管的要因，以便能夠及時采取補救措施，增強護理質量，這也是醫療工作者首要思考的難點[6]。通過品管圈活動的施行，能夠明確淺靜脈留置針非計劃性拔管的要因，于短期內采取可行性、有效性整改措施，達到問題改善的目的。課題證實，淺靜脈留置針非計劃性拔管發生率已由7.81%下降至0.00%。

3.2 規范化操作管理，節約成本通過品管圈活動的開展，以淺靜脈留置針現狀為導向，擬定科學的穿刺流程、評估流程，另有健康宣教卡、防止非計劃性拔管等情況發生的巡視流程等，顯著降低靜脈留置針非計劃性拔管發生率，明顯減少多次重復穿刺，有效提高病人及家屬的滿意度。從經濟角度分析，通過降低淺靜脈留置針非計劃性拔管的發生率，提高留置針的有效利用，減輕患者經濟負擔，據估算年均節約成本為2209元，極大程度上節約醫療成本。

3.3 強化團隊協作意識及能力作為科室常規輔助治療手段，靜脈留置針的護理質量管理不可或缺，而護理過程中藥物因素、護士自身素質、患者配合程度、封管方法、固定技巧、穿刺方法、血管選擇及穿刺位置等相關因素對于靜脈留置針質量的影響顯著[7]。通過品管圈活動，自發主動建立合作團隊，從整體計劃到具體流程及標準化協作實施，每名圈員在了解現狀、評估分析、對策執行、問題解決等重要環節中熟悉了高效的護理管理方法，收獲了科學的統計研究經驗，這對于護士以及病人而言，是實現有效溝通以及優質護理等良好循環的橋梁。正如品管圈歷史及發展分析所言，品管圈活動作為循環性、反復性過程，研究主題的完成不代表問題終了，應針對活動問題再次開展新的品管圈活動，通過持續性問題分析和改進的舉措，從根本上杜絕護理問題[8]。面對諸如靜脈留置針非計劃性拔管等日常困擾難題，還需多思考、多探索；良好的團隊協作將有助于醫護人員真正在工作中循序漸進，精益求精。