內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)治療難治性胃食管反流病初探

孫萍胡，王維紅，包震飛，丁小云

（寧波市第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 寧波 315000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種常見(jiàn)的疾病，因胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起如燒心、反流等不適癥狀和（或）食管黏膜損傷或其他并發(fā)癥的一種疾病[1]。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是治療GERD 的一線藥物，在多數(shù)病例中能夠起到有效緩解癥狀的作用。然而，有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，約40%的GERD 患者在服用PPIs 后，仍有反流樣癥狀存在，而大約10%的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs 不敏感或無(wú)反應(yīng)。2014年“中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)”推薦將難治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）定義為：雙倍劑量PPIs 治療8～12 周后，燒心和（或）反流等癥狀無(wú)明顯改善[4]。RGERD 對(duì)常規(guī)PPIs 治療反應(yīng)不佳，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5-7]。

近年來(lái)，內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)（anti-reflux mucosectomy，ARMS）[8-10]有可能成為治療RGERD 的有效方法，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道罕見(jiàn)。本文就本院內(nèi)鏡下ARMS 的治療效果及隨訪結(jié)果進(jìn)行初步研究探索。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2019年1月本院行內(nèi)鏡下ARMS 治療的RGERD 患者6 例作為研究對(duì)象。其中，男4 例，女2 例，年齡44～54 歲（中位年齡50.5 歲），體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）19.0～31.5 kg/m2（中位數(shù)23.1 kg/m2）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)”[4]提出的RGERD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)臨床診斷確診；②經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療失敗，或難以耐受內(nèi)科治療自愿選擇胃鏡下手術(shù)治療；③符合手術(shù)適應(yīng)證，且均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能接受24 h 食管pH 檢查或食管測(cè)壓檢查者；②滑動(dòng)性食管裂孔疝；③有消化性潰瘍、上消化道出血及其他器質(zhì)性病變史者；④精神障礙者或意識(shí)障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)行血常規(guī)及凝血功能檢查，禁食禁飲8 h。常規(guī)胃鏡檢查，明確食管、胃底、賁門(mén)情況。見(jiàn)圖1。所有患者在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

圖1 術(shù)前胃鏡檢查Fig.1 Preoperative gastroscopy

1.2.2 手術(shù)器械采用Olympus GIF-H290 胃鏡及主機(jī)；Olympus KD-650L Dual 刀；Olympus KD-620LR鉤刀；MTW 0910518211 一次性黏膜下注射針。

1.2.3 操作步驟患者平臥位，行氣管插管。內(nèi)鏡下ARMS 步驟如下：①電凝標(biāo)記賁門(mén)下2/3 周黏膜；②黏膜下注射腎上腺素 + 美蘭 + 生理鹽水隆起病變；③Dual 刀/鉤刀環(huán)周切開(kāi)黏膜層，黏膜下剝離黏膜；④電凝止血，創(chuàng)面電凝鉗處理，未見(jiàn)穿孔及活動(dòng)性出血。所有手術(shù)均由同一位具有豐富內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。內(nèi)鏡下ARMS 過(guò)程見(jiàn)圖2。

1.2.4 術(shù)后治療及護(hù)理術(shù)后禁食禁飲2 或3 d，并給予抑酸、補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切觀察病情變化。恢復(fù)飲食后，PPIs 繼續(xù)口服至第8 周。

1.3 癥狀評(píng)分

采用反流癥狀指數(shù)評(píng)分表（reflux symptom index，RSI）、胃食管反流病健康相關(guān)生存質(zhì)量量表（gastroe- sophageal reflux disease health-related quality of life，GERD-HRQL）和吞咽困難得分。

1.4 術(shù)后隨訪

圖2 內(nèi)鏡下ARMS 過(guò)程Fig.2 Procedure of endoscopic ARMS

術(shù)后1 個(gè)月開(kāi)始，每個(gè)月以電話方式對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)分的隨訪，與術(shù)前評(píng)分比較，以判斷是否有改善，如連續(xù)兩次評(píng)分穩(wěn)定，則可延長(zhǎng)電話隨訪時(shí)間至每3 個(gè)月1 次或每6 個(gè)月1 次。術(shù)后6 個(gè)月電話隨訪并復(fù)查胃鏡。隨訪時(shí)間截止至2019年8月7日，術(shù)后隨訪最長(zhǎng)至26 個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

全組6 例患者均順利完成內(nèi)鏡下ARMS 術(shù)，無(wú)術(shù)中術(shù)后穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)明顯吞咽困難，全部患者均無(wú)需行球囊擴(kuò)張治療。術(shù)后住院時(shí)間為6～9 d（中位數(shù)7 d）。

2.2 術(shù)后隨訪

全組患者術(shù)后隨訪至少6 個(gè)月，出院后均無(wú)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。術(shù)后1 個(gè)月RSI 評(píng)分（9.7±3.9）分，術(shù)后6 個(gè)月RSI 評(píng)分（2.8±1.5）分，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后1 個(gè)月GERD-HRQL 評(píng)分（11.3±2.3）分，術(shù)后6 個(gè)月GERD-HRQL 評(píng)分（3.2±1.9）分，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；術(shù)后1 個(gè)月吞咽困難評(píng)分為（1.5±0.8）分，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月無(wú)1 例患者存在吞咽困難，評(píng)分（0.0±0.0）分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。術(shù)后6 個(gè)月胃鏡隨訪見(jiàn)松弛的賁門(mén)較前縮緊。見(jiàn)圖3。

附表 術(shù)前術(shù)后各種評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of various scores before and after surgery （score，±s）

附表 術(shù)前術(shù)后各種評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of various scores before and after surgery （score，±s）

注：t1/P1 值為術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前比較；t2/P2 值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較

時(shí)間 RSI 評(píng)分 GERD-HRQL 評(píng)分 吞咽困難評(píng)分術(shù)前 18.7±3.9 23.7±6.8 1.7±1.4術(shù)后1 個(gè)月 9.7±3.9 11.3±2.3 1.5±0.8術(shù)后6 個(gè)月 2.8±1.5 3.2±1.9 0.0±0.0 t1 值 3.99 4.20 0.26 P1 值 0.003 0.005 0.804 t2 值 9.24 7.10 2.99 P2 值 0.000 0.000 0.031

圖3 術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查胃鏡Fig.3 Reexamination of gastroscopy at six months after operation

3 討論

GERD 常規(guī)使用PPIs 等抑酸治療后有較好的療效，但仍有部分患者癥狀無(wú)改善或改善不明顯，由此引出了RGERD 這一概念。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)治療GERD 被認(rèn)為是外科治療的“金牌手術(shù)”，但該手術(shù)具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，主要用于食管旁疝或混合型食管裂孔疝，臨床診療普及率較低，且術(shù)后并發(fā)癥較多[11]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，RGERD 患者已經(jīng)能夠選擇除外科手術(shù)外的各種治療方法。內(nèi)鏡下治療RGERD 已有諸多研究，如Esophy X 經(jīng)口咽微創(chuàng)胃底折疊術(shù)（TIF術(shù)），雖然并發(fā)癥的發(fā)生率較小，但對(duì)酸反流的控制不如腹腔鏡胃底折疊術(shù)[12]。內(nèi)鏡下Stretta 射頻治療微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)事件少，但該方法治療費(fèi)用昂貴，而且長(zhǎng)期療效尚不清楚[13-14]。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門(mén)縮窄術(shù)[15-17]是一種內(nèi)鏡下治療GERD 的新方法，主要通過(guò)套扎與固定的方式，達(dá)到縮窄賁門(mén)的目的，減少胃十二指腸內(nèi)容物反流，該方法具有簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小和近期療效確實(shí)等特點(diǎn)，但納入標(biāo)準(zhǔn)中未限定于RGERD患者，仍需進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)RGERD 的療效。

近年來(lái)，由日本學(xué)者INOUE 首次提出的ARMS[8]，是一種新的GERD 內(nèi)鏡治療方法，通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或ESD，在齒狀線上下行長(zhǎng)約3 cm 的新月形黏膜切除，其中食管側(cè)1 cm、胃?jìng)?cè)2 cm，利用術(shù)后瘢痕狹窄的特性重塑抗反流屏障。INOUE 亦指出[8]，因主要的抗反流作用可能受胃?jìng)?cè)切除黏膜的影響，所以總的長(zhǎng)度可根據(jù)情況適當(dāng)改變。HEDBERG 等[9]在術(shù)中以倒鏡的方法切除胃食管結(jié)合部下270°（3/4 周）黏膜，該研究共納入19 例RGERD 患者，結(jié)果顯示：68%的患者癥狀明顯改善，并可停用PPIs，術(shù)后早期吞咽困難的患者有3例（16%），需內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療。YOO 等[10]對(duì)33例RGERD 患者進(jìn)行內(nèi)鏡下ARMS 治療，結(jié)果顯示：6個(gè)月后，63%的患者可以停止使用PPIs，30%的患者減少PPIs 的使用劑量，GERD 問(wèn)卷得分明顯降低，由11.0 分下降到6.0 分（P＜0.01），2 例患者接受球囊擴(kuò)張術(shù)治療，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。以上研究[8-10]顯示，內(nèi)鏡下ARMS 術(shù)治療GERD 具有良好的療效。

本研究隨訪至術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，所有患者癥狀均有明顯改善，RSI 及GERD-HRQL 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（均P＜0.01），但吞咽困難改善尚不明顯（P＞0.05）；隨訪至術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，RSI、GERD-HRQL 評(píng)分（P＜0.01）及吞咽困難評(píng)分（P＜0.05）均明顯下降；術(shù)中術(shù)后均無(wú)消化道穿孔和出血等并發(fā)癥，初步表明了內(nèi)鏡下ARMS 技術(shù)的良好療效及安全性。內(nèi)鏡下ARMS 技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于很多已開(kāi)展EMR/ESD 的醫(yī)院均能實(shí)施，無(wú)需額外購(gòu)置設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較少，有望成為RGERD 的優(yōu)選治療方案。結(jié)合國(guó)外相關(guān)研究[9]，行賁門(mén)下切除3/4 周黏膜可能會(huì)取得更好的抗反流效果，但術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重吞咽困難的概率也隨之上升，雖然行簡(jiǎn)單擴(kuò)張治療能解決狹窄，但會(huì)導(dǎo)致黏膜切除部位瘢痕過(guò)度形成，應(yīng)適當(dāng)減少賁門(mén)下切除范圍，以減少?lài)?yán)重吞咽困難的發(fā)生。本研究行內(nèi)鏡下ARMS 時(shí)，使用ESD 行賁門(mén)下切除2/3 周黏膜，術(shù)后隨訪過(guò)程中無(wú)1 例患者因吞咽困難而行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張等治療。但鑒于本研究納入的病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性，有待于今后行進(jìn)一步的大樣本臨床研究論證。