局部麻醉下無管化微創經皮腎鏡取石術的療效評價

龍大治，熊思清，傅恩君，文中華，魯小民，黃冬蓮，李曉飛

（吉安市中心人民醫院 泌尿外科，江西 吉安 343000）

上尿路結石是泌尿外科最常見疾病之一。隨著技術的完善以及設備的發展，對直徑大于2 cm 的上尿路結石特別是鹿角型結石，微創經皮腎鏡取石術（minipercutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已成為首選術式[1]。近年來，快速康復外科概念已逐漸被人們接受，超微經皮腎鏡取石術（super-mini-PCNL，SMP）以創傷更小、痛苦更小、恢復更快的優勢在非復雜腎結石的治療中得到了很好的應用[2-3]。但常規MPCNL或SMP，一般需采用全身麻醉或椎管內麻醉，常規MPCNL 術后需留置腎造瘺管和雙J 管，而且SMP 的適應證相對局限且需特殊器械，存在術后住院時間長、治療費用高等缺點。本文將局部麻醉下施行無管化MPCNL 與同期常規MPCNL 進行比較，評價該技術的安全性、可行性和療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月-2019年9月本院收治的腎結石及輸尿管上段結石患者278 例。其中，男127 例，女151 例，年齡21～75 歲。研究組在局部麻醉下施行無管化MPCNL（A 組，n=133），對照組同期采用常規MPCNL（B 組，n=145 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見 表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 病例入選標準

結石直徑不超過3 cm；結石遠端無梗阻；術前檢查無腎積膿及嚴重尿路感染；僅一個皮腎通道且建立過程順利；術中無穿孔和大出血；鏡檢無結石殘留；無明顯鄰近臟器損傷；手術在60 min 內完成。所有患者術前經泌尿系腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）、彩超和CT 確診。合并糖尿病、高血壓和尿路感染的患者，術前給予相關藥物治療。

1.3 治療方法

A 組術前30 min 肌注50 mg 鹽酸哌替啶和25 mg鹽酸異丙嗪，雙氯芬酸鈉栓50 mg 塞肛。常規截石位下逆行輸尿管插管，再改俯臥位。B 超確定穿刺點及方向，2%利多卡因15 mL 局部浸潤麻醉。B 超引導下穿刺并擴張皮腎通道至14F 或18F，留置負壓吸引外鞘。置入Fr 8/9.8 輸尿管鏡尋找結石，予以鈥激光碎石，間歇負壓吸引清石。鏡檢無殘石后，留置雙J管（如果結石遠端無梗阻、無炎性息肉等，則不留置雙J 管）。降低水壓，直視下觀察皮腎通道無活動性出血后，直接拔除外鞘。術中常規心電監護，術后疼痛程度通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估。B 組手術方法與A 組相同，但是在全身麻醉或腰硬聯合麻醉下進行，且均由同一醫療組醫生完成。根據結石直徑、出血量以及患者生命體征變化等情況，確定手術時間。術后再次通過VAS 評分及鎮痛藥的需求評估疼痛程度，并復查KUB 或者CT 確定結石清除率。

1.4 統計學方法

使用SPSS 14.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，其中A 組有28 例未留置雙J 管。兩組患者結石直徑、手術時間、結石清除率及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A 組患者均在單通道下、60 min 以內完成手術，術中耐受良好，VAS 評分（3.8±3.0）分。A 組術中血壓變化、術后VAS 評分、鎮痛藥需求及術后住院時間均明顯低于B 組（P＜0.05）。見表2。A 組10 例術后發熱、4 例有腎絞痛癥狀、4 例出現尿外滲；B 組12 例出現術后發熱、9 例有明顯肉眼血尿，均給予加強抗感染或加用鎮痛藥等處理后治愈。術后隨訪3～40 個月，兩組患者均未出現腎周感染和尿囊腫等嚴重并發癥。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of the operation situation between the two groups

3 討論

MPCNL 已廣泛用于上尿路結石的治療，但常規MPCNL 多采用全身麻醉或椎管內麻醉，增加了麻醉風險及患者經濟負擔；術后腎造瘺管和雙J 管的留置，增加了患者疼痛和出血的風險[4]。近年來，快速康復外科理念逐漸被大家所認可，如何在保證MPCNL 手術安全與效率的同時，最大程度地縮短圍術期時間及加速術后康復，是廣大泌尿外科醫師共同努力的方向[5]。

目前，在MPCNL 的使用中，全身麻醉或椎管內麻醉仍是絕大多數術者選用的麻醉方式。全身麻醉主要適合于結石體積大和手術時間長的患者，術中麻醉管理比較方便，但全身麻醉術前需較長時間禁食禁飲，且術后容易發生與肺部有關的并發癥；椎管內麻醉雖然費用更低，但容易出現低血壓、惡心嘔吐、局部麻醉藥毒性反應，甚至全脊麻等麻醉相關并發癥[5-6]。本研究對照組145 例患者行全身麻醉或椎管內麻醉，其中21 例（14.48%）在麻醉后特別是采取俯臥位時，血壓較基礎值明顯下降；而行局部麻醉的10 例（7.52%）患者血壓輕度下降，其余病例血壓波動不明顯（P＜0.05）。ECKE 等[7]和LI 等[8]認為，局部麻醉下行MPCNL 操作簡單方便，經濟實用，術前術后飲食不受限制，對患者消化系統影響較小。此外，局部麻醉下MPCNL 的適應證比較廣，尤其對于高齡、基礎疾病較多者優勢更明顯。

近年來，有學者嘗試無管化MPCNL（無腎造瘺管），甚至完全無管化MPCNL（無雙J 管和腎造瘺管）[9-12]。目前，大多數學者認為，無管化MPCNL仍需依賴術者嫻熟的手術技巧，且有嚴格的適應證。SEBAEY 等[13]認為，MPCNL 是否無管化取決于術中有無大出血及結石清除率。MOOSANEJAD 等[14]研究了44 例完全無管化PCNL 和40 例標準PCNL 患者的臨床資料，認為完全無管化PCNL 安全有效。ZHAO等[2]將首創并命名的SMP 應用到ESWL 和軟鏡治療失敗的小于2.5 cm 的腎結石患者中，實現了完全無管化，更加微創、痛苦更小、恢復更快。選擇的病例實行無管化MPCNL 與術后并發癥無正相關性，且能減輕患者因造瘺管摩擦引起的疼痛及造瘺管相關的并發癥，提高術后舒適性，促進快速康復。

結合國內外學者的研究及大樣本MPCNL 經驗，筆者成功對133 例有適應證的患者在局部麻醉下施行無管化MPCNL（其中28 例行完全無管化MPCNL），在術中血壓變化、術后VAS 評分、鎮痛藥需求及術后住院時間等方面較常規MPCNL 有明顯的優勢，療效滿意。

在實施局部麻醉下無管化MPCNL 時，筆者的體會如下：①結石宜相對集中，預期單通道能完成且碎石取石時間在60 min 內，結石分散則術中內鏡擺動角度過大，增加患者疼痛感，且易撕裂盞頸增加出血風險，本組病例術中VAS 評分7 分以上者9 例，均為多發結石相對分散者，如手術時間超過60 min 或需多通道手術，術中視患者疼痛耐受情況，可適當靜脈給予止痛、鎮靜藥物，本組病例均為單通道且在60 min 內完成碎石取石手術，術中未出現無法耐受疼痛者；②積水不宜過重：重度腎積水雖穿刺建立皮腎通道簡單，但術后無管化往往易出現尿外滲；③重視模擬手術體位訓練，術前對患者加強護理宣教，可以幫助消除患者的緊張情緒并提高術中適應性；④鹽酸哌替啶對減輕腎臟疼痛效果較好，但少數患者會出現頭暈等癥狀，配合異丙嗪肌注，可減少副反應；利多卡因浸潤麻醉對減輕經皮腎穿刺、擴張引起的疼痛效果較好，同時應用雙氯芬酸鈉栓塞肛可以達到很好的鎮痛效果；⑤采用超聲引導下V.I.P 原則，精準穿刺并盡可能建立較小的皮腎通道，最大限度以最小損傷實現最大程度的取凈結石[15]；⑥傳統觀點認為，腎造瘺管作用主要是壓迫止血、外引流和便于二期取石手術，本文在大樣本MPCNL 研究中發現，腎造瘺管往往無法有效壓迫穿刺通道止血，反而增加了術后因患者活動摩擦出血的可能性，所以在手術順利無大出血且內引流通暢、鏡檢無明顯結石殘留、無需為二期取石留通道的情況下，筆者常規不留置腎造瘺管；現代觀點認為，只要輸尿管正常，就完全可以給患者帶來良好的引流效果；本組28 例采取完全無管化處理，結石遠端無梗阻、無炎性息肉。

綜上所述，盡管本組病例數較少，但研究初步表明，對有嫻熟經皮腎鏡手術經驗的術者，嚴格選擇病例，再實施局部麻醉下無管化MPCNL，此技術療效確切、安全可行，充分體現了快速康復外科的理念，術后疼痛輕、恢復快，降低了麻醉相關并發癥發生風險，減少了住院費用，值得臨床推廣應用。